Герпес ЦВМ: проявления инфекции, терапия при беременности

«Герпес: опасный “рецидивист”» (ж-л “9 месяцев”, №5, автор акушер-гинеколог ЦИР, Геворкова Е.В.)

Елена Валерьевна Геворкова, Врач акушер-гинеколог

Вирусные инфекции приобретают особую актуальность в период беременности, так как могут влиять на здоровье не только будущей мамы, но и плода. Герпес среди них занимает одно из главных мест, поскольку это заболевание очень часто встречается у беременных женщин.

Герпетическая инфекция – это большая группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами герпеса человека. Это одно из наиболее распространенных заболеваний человека. По данным многочисленных исследований, к 18 годам более 90% населения планеты инфицируются одним или несколькими штаммами вирусов герпеса. Среди инфекций, передающихся половым путем, генитальный герпес занимает второе место после трихомониаза.

Особенностью герпеса является его рецидивирующее течение. Находящийся в спящем состоянии вирус пробуждается при снижении иммунитета, а беременность сама по себе обладает свойством ослабления иммунных сил организма, так как организм женщины вынашивает наполовину чужеродный с иммунологической точки зрения плод, что невозможно без снижения интенсивности работы ряда звеньев иммунитета. Именно поэтому обострения герпеса во время беременности происходят довольно часто.

Многие беременные, обнаружив у себя пузырьковые высыпания, впадают в панику, тревожась о том, не повредит ли инфекция малышу. Чаще всего о наличии герпеса женщины знают еще до наступления беременности, и появление зудящих пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью, говорит о «возрождении» заболевания. Но, к счастью, опасное влияние герпеса несколько преувеличено, и существует не так много ситуаций, когда герпес может стать причиной проблем при беременности.

Проявления заболевания

Клинические проявления герпеса зависят от многих факторов – типа вируса, локализации поражения, возраста и иммунного статуса человека. Классическая симптоматика – это появление группы мелких пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью. Для герпеса характерно появление пузырьков при очередном рецидиве всегда в одном и том же месте.

При локализации в верхней половине туловища высыпания возникают преимущественно на губах (так называемая «простуда»), а также на слизистой носа, рта, конъюнктиве глаз, в области слухового прохода и на веках.

При генитальном варианте герпеса высыпания локализуются на половых губах, на коже промежности, внутренней поверхности бедер, лобке или вокруг заднего прохода.

За нес¬колько дней до появления сыпи может быть ощущение зуда и дискомфорта в месте будущих высыпаний (герпетический «звоночек»).

Сыпь сопровождается неприятными ощущениями, зудом, жжением, болью. Затем пузырьки лопаются, на их месте образуются сначала язвочки, затем корочки. Герпетические язвочки характерно болезненны, а образующиеся на их месте корочки исчезают бесследно через 2—3 дня, не оставляя на коже ни пигментации, ни рубцов.

Общая симптоматика заболевания весьма разнообразна: повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов (чаще – паховых), суставная и мышечная боли, упорные мигрени, раздражительность, отсутствие аппетита и т.д.

Типичная клиническая картина проявляется не более чем в трети случаях носительства генитального герпеса. Нередко генитальный герпес протекает бессимптомно или без характерных высыпаний.

Атипичное течение герпеса более коварно: отсутствие пузырьковых высыпаний с лихвой компенсируется многообразием общих проявлений, что часто создает трудности в постановке верного диагноза. Симптомы атипичного герпеса – жжение, трещины промежности, поло¬вых губ или заднего прохода, отек, покраснение слизистых оболочек. В таких случаях часто диагноз ставится неверно либо женщины, уверенные в наличии кандидоза (молочницы) или бактериального вагиноза, безрезультатно занимаются самолечением.

Тяжесть любых проявлений герпетической инфекции определяется состоянием иммунитета.

Разновидности вируса

Наиболее распространенными являются ВПГ 1 и 2 – вирус простого герпеса первого и второго типов. ВПГ 1 чаще всего проявляется в виде пузырьковых высыпаний на губах, возможны поражения глаз, ротовой полости, носа. Классическая локализация ВПГ 2 (генитального герпеса) – слизистая оболочка мочеполового тракта. В некоторых случаях наблюдается следующий феномен перекрестного инфицирования: виновником герпетических высыпаний верхней половины туловища является ВПГ 2 (генитальный) и наоборот – ВПГ 1 вызывает развитие инфекции нижней половины. Как правило, это связано с двумя причинами: нарушением элементарных правил гигиены, когда происходит самозаражение – перенос вируса через кожу и слизистые оболочки, и орально-генитальными контактами.

Заражение герпесом половых путей происходит в основном только через незащищенный половой контакт. В редких случаях возможна передача инфекции через поцелуй, использование общей посуды и белья. Это так называемый горизонтальный путь передачи. При вертикальном пути передачи происходит передача вируса от матери плоду во время беременности (при прохождении ребенка через родовые пути при условии наличия в слизистой вируса герпеса, то есть при родах в момент обострения герпес-вирусной инфекции). При локализации очагов на губах можно заразиться через общую посуду, полотенца и поцелуи. Надо отметить, что риск внутриутробного инфицирования плода при первичном герпесе составляет 50%, при рецидиве – не более 4%, во время родов при наличии высыпаний на шейке матки и наружных половых органов – 90%.

Как действует вирус?

Рассмотрим некоторые особенности взаимодействия вируса с организмом человека.

  1. Попадая в клетку, вирус герпеса (впрочем, как и любой другой вирус) проникает в ее ядро и заставляет клетку человека производить вирусы герпеса. Таким образом, клетка человека «собственноручно» производит новые поколения вирусов.
  2. Вирус простого герпеса (ВПГ) распространяется по организму по нервным волокнам. Для проведения периода простоя (ремиссии), когда человек никак не ощущает наличия вируса в организме, вирус выбирает нервные сплетения – ганглии. И проводит там время в ожидании снижения иммунитета хозяина. В этот период носительство герпеса никак не проявляется и обнаружить его практически невозможно. ВПГ первого типа депонирует в тройничном ганглии (это особое сплетение нервных волокон, находящееся в полости черепа), а ВПГ второго типа – в крестцовых ганглиях (нервных сплетениях органов малого таза).
    При наступлении благоприятных для вируса условий (переохлаждение, стресс, беременность) происходит его выход и дальнейшее распространение по коже и слизистым оболочкам.
  3. Под влиянием различных факторов, повреждающих иммунную систему, возможно ослабление контролирующих механизмов «хозяина» (организма человека) и переход к активному размножению вируса – так развивается рецидив, что проявляется обострением герпеса.

Обострения герпеса могут быть связаны с двумя факторами:

  • уже имеющимся иммунодефицитом, что является пусковым механизмом для рецидива герпетической инфекции;
  • влиянием вируса на сам иммунитет. Длительное нахождение герпеса в организме обладает прямым повреждающим действием на клетки иммунной системы. Таким образом, развивается порочный круг: ослабленный иммунитет запускает рецидив герпетической инфекции, а вирус герпеса еще более усугубляет имеющийся иммунодефицит.

Диагностика

Диагностика герпеса при типичной картине не представляет сложности для врача (да и для пациента тоже). Клинические проявления герпетической инфекции весьма яркие: характерные пузырьковые высыпания, рецидивирующее течение говорят сами за себя.

В случаях атипичного герпеса, вирусоносительства и при профилактическом обследовании методы лабораторной диагностики приобретают особое значение.

Основные направления лабораторных методов исследований:

  1. Определение непосредственно самих вирусных частиц. Для этого используются методы электронной микроскопии с использованием специальных методов окрашивания мазков, ИФА (иммуноферментный ана¬лиз) и ПЦР. Последний метод (полимеразная цепная реакция) широко распространен и дает достаточно точные результаты – он доступен, высокочувствителен, специфичен. Как правило, материал для анализа ПЦР берут путем соскоба (мазка) с шейки матки, влагалища, уретры, также исследуют соскоб со дна ранки или содержимое пузырька. При подозрении на скрытое течение инфекции исследуют еще мочу и слюну.
  2. Исследование крови на антитела к вирусу простого герпеса, при котором выявляется иммуноглобулины классов М и G. Если заражение человека произошло впервые (первичное инфицирование) или в момент диагностики соответствует острой фазе заболевания (рецидив), то в крови обнаруживают ранние антитела класса М.
Читайте также:
ВПЧ 68 типа у женщин: что это, какие онкологические заболевания возникают

Определение поздних иммуноглобулинов класса G свидетельствует о том, что встреча организма с вирусом уже произошла много ранее.

Особое внимание уделяется лабораторной диагностике в случае впервые выявленных симптомов герпеса при беременности. Такая ситуация может отвечать как первичному эпизоду, так и первому рецидиву (т.е. ранее организм уже встречался с вирусом, но проявлений не давал).

Если в крови есть IgG (поздние иммуноглобулины), значит, герпес рецидивирующий и угрозы для плода или эмбриона практически нет. Если в крови нет Ig, а есть IgМ, то необходимо проявить крайнюю степень настороженности, поскольку это является лабораторным подтверждением первичного эпизода.

Генитальный герпес и беременность

При обострении герпеса первого типа следует лишь тщательно соблюдать меры профилактики для предотвращения переноса вируса в зону «ниже пояса». При рецидивирующем генитальном герпесе или вирусоносительстве риск для плода становится минимальным, поскольку материнские антитела помогают справиться с вирусом даже в случаях активного рецидива.

Особую же актуальность в период беременности приобретает именно генитальный герпес.

Во время беременности происходит мощная перестройка всех систем, в том числе и иммунитета. Беременность сама по себе является физиологическим иммуносупрессивным фактором, т.е. происходит закономерное снижение защитных свойств организма с целью предотвращения выкидыша. Обратной стороной такого иммунологического отступления является манифестация ранее «дремлющих» инфекций, в том числе генитального герпеса.

Очевидно, что при возникновении проблемы герпеса у будущей мамы появляется масса волнений. К счастью, в большинстве случаев эти тревоги безосновательны.

Когда же действительно есть повод для волнений? Наибольшую опасность представляет ситуация, когда заражение герпесом происходит у женщины во время беременности – первичный эпизод генитального герпеса. Такая ситуация характеризуется выраженными проявлениями, т.к. в организме матери нет защищающих от герпеса антител. Для плода риск особенно высок при заражении генитальным герпесом в первом и третьих триместрах. Инфицирование плода в первом триместре беременности приводит к возникновению гидроцефалии (накоплению жидкости в головном мозге), пороков сердца, аномалий развития желудочно-кишечного тракта и др. Такие случаи чрезвычайно редки, так как при первичном эпизоде герпеса, как правило, происходит самопроизвольное прерывание беременности до срока 10 недель.

Инфицирование во втором и третьем триместрах приводит к развитию у плода заболеваний печени (гепатита), поджелудочной железы (панкреатита), легких (пневмонии), головного мозга (энцефалита). Первичное инфицирование во второй половине беременности почти всегда проявляется высыпаниями, что позволяет провести раннюю диагностику и своевременно начать лечение. При рецидивирующем генитальном герпесе или вирусоносительстве риск для плода становится минимальным, поскольку материнские антитела помогают справиться с вирусом даже в случаях активного рецидива.

Лечение герпеса во время беременности

При доказанном первичном инфицировании на ранних сроках беременности обсуждается вопрос о ее прерывании.

Лечение рецидивов герпеса во время беременности и вне ее не имеет принципиальных различий. В любом случае преследуются одинаковые цели: снижение выраженности симптомов (боль, зуд, лихорадка и т.д.), сокращение сроков заживления ран, предотвращение новых обострений. Следует помнить, что чем скорее начато лечение, тем больший эффект оно будет иметь. Если лечение начато в продромальный период (когда появляются начальные признаки заболевания – покалывание или легкий зуд на месте будущих пузырьков, озноб, недомогание), то это достоверно поможет снизить выраженность проявлений герпеса.

Особенностью лечения герпетической инфекции является точное соблюдение назначенной дозы и режима приема препаратов. Если пропущена очередная доза противовирусного препарата, то вирус герпеса может успеть в этот период размножиться, что приведет к неэффективности лечения.

Единственными препаратами, обладающими доказанной эффективностью в лечении герпетической инфекции, являются специфические виростатики – аналоги нуклеозидов (АЦИКЛОВИР, ВАЛАЦИКЛОВИР, ПЕНЦИКЛОВИР, ФАМЦИКЛОВИР).

Лечение герпетической инфекции при беременности подразумевает использование разрешенных противовирусных препаратов (ацикловир ЗОВИРАКС и валацикловир ВАЛТРЕКС) в виде мазей, кремов и таблеток.

Одновременно с противовирусными препаратами в комплексном лечении используют иммуномодуляторы (ВИФЕРОН), витамины, физиотерапевтические методы, местные антисептики для более быстрого заживления ранок.

Безусловно, целесообразность и курс лечения определяются в каждом индивидуальном случае. Ситуация сочетание беременности и герпеса должна находится под бдительным контролем врача и самолечение в этих случаях просто недопустимо.

Герпес новорожденных

В каких же случаях коварный вирус все-таки достигает своей цели и вызывает заболевание у новорожденных? В подавляющем большинстве случаев (90%) заражение происходит контактным путем при прохождении через родовые пути. Внутриутробное заражение новорожденного отмечается только в 5% случаев герпеса новорожденных. Причем важным условием является наличие у мамы именно первичного эпизода гениального герпеса, в случаях бессимптомного носительства или рецидивирующего герпеса инфицирование плода в родах случается не чаще, чем в 4% случаев.

Симптомы и признаки герпеса у младенцев появляются уже на 2-й неделе после рождения. Для герпеса новорожденного характерно наличие пузырьков на коже, слизистых оболочках (полости рта, половых органов) и конъюнктиве глаз. Чем более недоношенными рождаются дети, тем более сложнее протекает инфекция; в таких случаях часто встречается поражение головного мозга (герпетический энцефалит).

Профилактика

Специфических методов профилактики герпеса, к сожалению, не существует. Профилактика инфекции на этапе планирования, при беременности и после родов носит исключительно предупредительный характер. Применяются следующие меры:

  1. Обследование организма перед беременностью – это крайне важный этап ее планирования.
  2. Укрепление иммунитета во время беременности.
  3. Физические нагрузки (плавание, фитнес, прогулки на свежем воздухе и другие виды закаливания), прием поливитаминов, рациональное питание, благоприятный эмоциональный фон – все это поможет иммунной системе справиться со своей работой на «отлично».
  4. Категорический отказ от вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики) – и не только из-за боязни герпетической инфекции…
  5. Определенные правила половых отношений во время беременности. Если у будущей мамы нет поздних антител (IgG), а у полового партнера при этом есть признаки герпеса или лабораторное подтверждение носительства герпеса, то рекомендован отказ от половых контактов, даже с использованием презервативов. В остальных случаях правила менее категоричны: достаточно использовать презервативы и воздерживаться от орального секса, поскольку в этом случае возможен перенос ВПГ первого типа на гениталии и перекрестное инфицирование половых органов с последующим заражением плода. Если в окружении беременной есть люди с высыпаниями на губах, то стоит обратить особое внимание на правила личной гигиены (не использовать общую посуду, полотенца, избегать тесного контакта – целоваться, дотрагиваться руками до высыпаний). Особенно актуально это для женщин, у которых отсутствует иммунитет к вирусу герпеса. Определить его возможно по анализу крови: при положительных значениях иммуноглобулинов класса G иммунитет есть, при отрицательных – нет.
  6. В качестве профилактики герпеса новорожденных при наличии рецидива инфекции у матери за 4 недели до родов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Это общепринятая тактика, направленная на исключение малейшей возможности заражения ребенка в родах. Однако, по данным многих исследований, даже в случае физиологических родов серьезной опасности нет, поскольку имеющиеся в организме матери антитела проходят через плаценту к плоду и защищают его во время беременности, родов и после родов. Тем не менее, на сегодняшний день наличие высыпаний на шейке матки и половых путях в момент родов является показанием к оперативным родам. В случаях носительства герпеса без активации роды ведут естественным путем. Дополнительный фактор защиты плода – грудное вскармливание.
  7. Неукоснительное соблюдение правил личной гигиены – частое мытье рук, использование индивидуальных предметов гигиены и посуды.
  8. При рецидиве герпеса после родов для профилактики передачи инфекции новорожденному следует избегать контактов кожи ребенка с очагами высыпаний (не целовать ребенка, не дотрагиваться до пузырьков руками, тщательно мыть руки, носить защитную маску), своевременно проходить курс лечения.
Читайте также:
Прививка от ВПЧ: кому можно ставить, эффективность процедуры

Клинические проявления ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Каковы возможные последствия инфицирования ВПГ во время беременности? Какие формы герпетической инфекции у беременной женщины наиболее опасны для плода и новорожденного? Каковы возможные варианты клинических проявлений герпетической инфекции у н

Каковы возможные последствия инфицирования ВПГ во время беременности?
Какие формы герпетической инфекции у беременной женщины наиболее опасны для плода и новорожденного?
Каковы возможные варианты клинических проявлений герпетической инфекции у новорожденных?

Частота распространенности вируса простого герпеса (ВПГ) среди беременных в США составляет 22-36%, в Европе — 14-19%. За период с 1966 по 1993 год частота случаев герпеса у новорожденных также возросла с 2,4 до 28,2 случаев на 100 тыс. новорожденных [19]. В России распространенность ВПГ среди популяции увеличилась в период с 1993 по 1997 год с 8,5 до 14,1 случаев на 100 тыс. населения [5]. Однако истинная частота врожденного герпеса и герпеса новорожденных остается неустановленной, так как в большинстве стран мира отсутствуют правила обязательной регистрации герпетической инфекции [17].

Герпетическая инфекция может протекать атипично, латентно, что представляет большие трудности для своевременного ее распознавания и является причиной диагностических ошибок.

Общепринятые бактериологические и микробиологические исследования не всегда позволяют выявить возбудителя в острой фазе заболевания, и нередко болезнь принимает хроническое течение, а женщины становятся носителями вирусной инфекции. Специфическая локализация ВПГ приводит к хроническим воспалительным процессам (эндометриту, цервициту, вульвовагиниту), а во время беременности – к поражению плаценты, плода и невынашиванию [2, 3, 7].

    Установлено, что внутриутробное инфицирование плода ВПГ может происходить:
  • трансплацентарно, трансцервикально или восходящим путем из инфицированного родового канала и гениталий;
  • трансовариально — из полости малого таза по маточным трубам. Инфицирование новорожденного может происходить:
  • в процессе родов — при прохождении плода через родовые пути;
  • после родов (аэрогенно или при контакте с инфицированным медицинским персоналом, инструментарием, при нарушении санитарно-противоэпидемического режима, через молоко) [1, 9].

Внутриутробная герпетическая инфекция в ранний период беременности обычно заканчивается развитием уродства плода и самопроизвольным выкидышем. Инфицирование плода во II-III триместрах беременности может привести к развитию клинически манифестирующего герпеса у новорожденного в виде генерализованных или локальных проявлений (поражение ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости) и латентного носительства [2, 4, 7, 10].

Влияние герпетической инфекции на течение беременности и состояние плода обусловлено двумя основными механизмами.

Во-первых, возможно инфицирование плаценты, околоплодных вод и оболочек, а также самого плода. Это может привести к повреждению плаценты, оболочек, тератогенным изменениям в тканях эмбриона и плода, к развитию локальных или генерализованных поражений, а также к латентной инфекции плода, с последующими клиническими проявлениями в постнатальном периоде.

Во-вторых, возможно влияние ГИ с развитием у беременной лихорадки, нарушений функции фетоплацентарной системы, гомеостаза, гормонального баланса. Указанные причины могут приводить к ранним и поздним выкидышам, задержке развития беременности, преждевременным родам, антенатальной гипотрофии, гипоксии, уродствам и гибели плода, развитию врожденных форм инфекции у новорожденных [6, 8, 11].

Многообразие клинических проявлений обусловлено длительностью и формой манифестации инфекции у беременной, свойствами и вирулентностью вируса, состоянием плацентарного барьера и защитных сил как матери, так и плода [6].

Изучение влияния герпетической инфекции на течение беременности, развитие плода и новорожденного показало, что наиболее серьезную опасность в любом триместре беременности представляют генерализованные формы ГИ у женщин и первичная инфекция во время родов.

Частота инфицирования новорожденного при наличии у беременной первичной герпетической инфекции достигает 40-50%, тогда как при рецидивирующей – 5% [12, 15, 20]. Такое различие обусловлено тем, что при рецидивирующей форме инфекции интенсивность и продолжительность выделения вируса меньше, чем при первичной. Кроме того, защитное действие оказывают специфические антитела, пассивно передающиеся новорожденному от матери, страдающей рецидивирующей формой герпетической инфекции. Следует иметь в виду, что внутриутробное инфицирование плода может происходить как при первичной, так и при рецидивирующей герпетической инфекции. При массивной вирусемии создаются благоприятные условия для трансплацентарного проникновения ВПГ в плод.

Герпетические инфекции у беременных относятся к числу самых распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование, эмбрио- и фетопатии, акушерскую патологию. В последние годы отмечена тенденция к увеличению инфицирования беременных вирусом простого герпеса и способностью ГИ, при определенных условиях, к эндемическому распространению

Поскольку беременность сопровождается иммуносупрессией, она может быть одним из естественных предрасполагающих факторов реактивации латентной герпетической инфекции и способствовать более частому рецидивированию, диссеминации ВПГ в организме, развитию генерализованной инфекции. Основные функциональные системы оказываются в “режиме предельной загруженности” и не могут адекватно и надежно реагировать на развитие инфекции. Решающее значение в этом сложном патологическом процессе, по-видимому, принадлежит состоянию иммунологической реактивности организма беременной.

По особенностям клинической картины течения заболевания выделяют: первичный (острый) и рецидивирующий (хронический) герпес [1].

Первичный генитальный герпес в типичных случаях начинается с локальных симптомов: болей, высыпаний на коже больших и малых половых губ, промежности, слизистой влагалища и шейке матки, дизурии, уретральных и вагинальных выделений, болезненности в паху. Инкубационный период, как правило, колеблется от трех до семи суток. Очень высок процент (до 60%) атипичного течения, когда единственным симптомом инфекции являются вагинальные выделения. Изменения могут проявляться в виде зуда, жжения, эритемы, отечности, единичных или сгруппированных везикул и папул, эрозии и язв, которые разрешаются к 6–12 дню. После отторжения корочек происходит эпителизация пораженных участков без существенных изменений кожи и слизистых оболочек. Иногда в области пузырьков некоторое время сохраняется гиперемия и пигментация [1, 6].

Больные с генитальным герпесом нередко жалуются на плохое общее самочувствие, быструю утомляемость, головные боли, бессонницу, субфебрильную температуру. Эти симптомы максимально выражены в продроме и в первые два дня после появления элементов поражений, и постепенно ослабевают в течение первой недели заболевания.

Читайте также:
Бородавки и папилломы: в чем отличия

Средняя продолжительность активного выделения ВПГ из шейки матки и уретры — 5–6 дней от момента появления элементов поражения. В то же время следует иметь в виду, что выделение вируса может происходить достаточно длительно и при отсутствии видимых изменений слизистой оболочки.

Рецидивирующий герпес характеризуется длительным и упорным течением. Постоянные обострения процесса чередуются с периодами ремиссии различной продолжительности. Обострение рецидивирующего герпеса происходит после различного рода внешних воздействий или снижения защитных сил организма.

Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма вариабельна: от одного раза в два-три года до ежемесячных обострений.

Клиническая картина при рецидивирующем генитальном герпесе напоминает вариант острого его течения. При рецидивах обычно слабее, чем при первичной острой инфекции, выражены экссудативные процессы, более длительно протекает заживление [1, 5, 6].

Многолетнее течение генитального герпеса может обусловить возникновение стойких локальных изменений в виде гиперпигментации кожи и слизистых оболочек. Частые рецидивы генитального герпеса, сопровождающиеся зудом, чувством жжения, болями, наиболее тяжело переносятся больными и нередко приводят к развитию невротических состояний. В зависимости от локализации генитальной герпетической инфекции выделяют следующие уровни герпетического поражения органов малого таза:

  • поражение наружных половых органов;
  • герпетические кольпиты, цервициты, уретриты, циститы;
  • герпетические эндометриты, сальпингоофориты.

Клинические проявления герпетических поражений внутренних половых органов не имеют специфических особенностей по сравнению с воспалительными процессами невирусной этиологии. Больные отмечают боль и чувство тяжести внизу живота и в крестце, умеренные серозные выделения из половых путей. Как первичный, так и рецидивирующий генитальный герпес могут сочетаться с другими видами герпетической инфекции. Однако первичная инфекция во время беременности представляет большую угрозу для жизни самой женщины и плода, поскольку возрастает риск диссеминации ВПГ и развития герпетического энцефалита, гепатита.

Наиболее тяжело протекает генерализованная форма герпетической инфекции, характеризующаяся множественным поражением органов и систем организма.

Анализ наблюдений свидетельствует о том, что генерализованная герпетическая инфекция у женщин развивается преимущественно в III триместре беременности и почти всегда ассоциируется с первичным заражением вирусом простого герпеса. Генерализация инфекции происходит постепенно. Первыми вовлекаются в патологический процесс половые органы, влагалище и шейка матки, являющиеся входными воротами инфекции. В 1/3 случаев первичный очаг локализуется на губах, в полости рта, гортани, иногда на коже [1, 3].

От момента первичного заражения или peaктивации латентной герпетической инфекции до генерализации проходит от одного-двух дней до недели и более. Такая вариабельность сопоставима с основными этапами патогенеза ВПГ-инфекции: миграцией вируса, вирусемией различной продолжительности и интенсивности, поражением кожи или слизистой оболочки. Клиническая картина генерализованного герпеса характеризуется бурным и полиморфным течением. Однако четко можно выделить выраженные симптомы общей интоксикации: лихорадку, озноб, мышечные боли, общую слабость.

Почти всегда первой поражается печень. Развивающийся гепатит (в 80–90% случаев), по-видимому, характеризует классическое течение генерализованного герпеса и требует внимательного отношения при проведении дифференциального диагноза с вирусными гепатитами, холециститом и поражением печени на фоне нефропатии. Редко выявляются клинические признаки миокардита, панкреатита, энцефалита, нефрита [13, 18, 21].

Часто генерализованная герпетическая инфекция во время беременности сопровождается умеренной лейкопенией на фоне нейтрофилеза, тромбоцитопенией, повышением уровня ферментов печени. При отсутствии специфической терапии летальность очень высока (до 70 – 85%).

Герпетическая инфекция у новорожденного может быть проявлением как внутриутробного (врожденная), так и перинатального (интра- и постнатального) инфицирования. В результате анте-, интра- или постнатального инфицирования может развиться генерализованная или локальная форма заболевания, проявляющиеся симптомами поражения ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости. Врожденная герпетическая инфекция характеризуется широким полиморфизмом и выявляется при рождении либо в первые 24 – 48 ч жизни новорожденного.

Инкубационный период герпетической инфекции, приобретенной новорожденным во время или после родов, колеблется от 2 до 30 дней [1, 12].

    Клиническая картина в основном характеризуется синдромными патогномоничными поражениями:
  • кожи и слизистых оболочек;
  • центральной нервной системы (повышение внутричерепного давления, гипотония, гипорефлексия, апноэ, нарушение терморегуляции, двигательная гиперреактивность, судорожный синдром);
  • органов дыхания (цианоз, одышка, пневмония);
  • печени (гепатоспленомегалия, желтуха, повышение уровня трансаминаз, прогрессирующая гипербилирубинемия, врожденные пороки развития печени и желчевыводящих путей);
  • ДВС-синдромом (кровотечения).

Локализованные поражения кожи, слизистой оболочки глаз или полости рта обычно проявляются на 10 – 11-е сутки после рождения и составляют 20 – 30% всех форм манифестации герпетической инфекции у новорожденных. При локализованной форме болезни имеются единичные или сгруппированные везикулярные высыпания, располагающиеся чаще на коже лица и конечностей. Везикулы быстро вскрываются, и образуются мелкие эрозии. Кроме везикулярных повреждений, может быть пятнистая эритема. Иногда наблюдается повторное появление свежих высыпаний.

Кожные проявления герпетической инфекции у новорожденных обычно протекают благоприятно, однако в ряде случаев (до 20%) наблюдаются неврологические нарушения. При этом клинические признаки поражения ЦНС отчетливо выявляются в более поздние сроки. Поражения глаз проявляются кератоконъюнктивитом и хориоретинитом. Герпетические проявления инфекции в полости рта у недоношенных наблюдаются в три раза чаще, чем у новорожденных, родившихся в срок. При этом в большинстве случаев характерным является поражение слизистой оболочки неба в виде участков поверхностного некроза эпителия, которые преимущественно локализуются на границе твердого и мягкого неба, симметрично с обеих сторон, реже – на небных дужках. Инкубационный период заболевания колеблется от 2 до 12 дней. У некоторых детей герпес в полости рта может проявляться в более поздние сроки — от 10 до 30 дней [8, 19, 22].

Элементы поражения могут локализоваться также на слизистой оболочке десен, на красной кайме губ, на небных дужках, крайне редко — на языке в виде единичных везикулярных высыпаний. Эрозии эпителизируются на слизистой оболочке полости рта на 4 – 8-й день от начала их появления. Температурная реакция, как правило, отсутствует, редко имеет место субфебрильная температура.

Локализованные поражения ЦНС встречаются у 30 – 35% новорожденных, проявляются в основном в 15 – 17-дневном возрасте и характеризуются более высокой летальностью – до 50 – 70%. Сочетание симптомов поражения герпетической инфекцией ЦНС с локализованными формами является неблагоприятным прогностическим признаком.

Особенно тяжело протекает генерализованная герпетическая инфекция у недоношенных детей. Летальность достигает 80 – 95%. При этой форме заболевания выявляются повреждения практически в каждом органе ребенка, однако наиболее выражены они в головном мозге, печени, легких, надпочечниках. Примерно у 60 – 70% детей генерализованная инфекция характеризуется поражением ЦНС.

При анализе клинической картины генерализованной герпетической инфекции и локализованного поражения ЦНС у новорожденных необходимо учитывать тот факт, что 20% из них могут не иметь никаких признаков поражения кожи, а это в значительной степени затрудняет диагностику заболевания.

Таким образом, у беременных с герпетической инфекцией должен быть предусмотрен комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на исключение или уменьшение случаев возникновения врожденной внутриутробной инфекции, что должно быть обязательным условием создания эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Герпес ЦВМ: проявления инфекции, терапия при беременности

Санкт-Петербург, Приморский район,
ул. Шаврова 13/1

Читайте также:
Лосьон Каламин при ветрянке у детей: отличие от аналогов

Режим работы

Понедельник-Пятница — 10:00 – 21:00
Суббота — 10:00 – 18:00

Ближайшее метро

Комендантский проспект — Старая Деревня
Пионерская

ВПГ (Вирус простого герпеса) при беременности

Вирус простого герпеса (ВПГ) входит в список инфекций, передающихся половым путем, которые могут влиять на плод и осложнять беременность. Генитальный герпес представляет большую опасность, так как способен инфицировать плод и новорожденного. Герпетическая инфекция может приводить к невынашиванию беременности, развитию врожденных уродств и гибели или инвалидности ребенка. Плод может быть инфицирован внутриматочно или при прохождении через родовые пути.

Герпес при беременности

Влияние генитального герпеса на течение беременности и состояние плода реализуется двумя механизмами:

  • инфицирование плода, околоплодных вод, плаценты и оболочек, причем наблюдается разная степень распространения инфекции (генерализованная инфекция плода и плаценты, локальная инфекция плода, тератогенное воздействие на эмбрион и плод, латентная инфекция плода с клиническими проявлениями в постнатальном периоде);
  • косвенными влияниями в виде лихорадки, нарушения общего гомеостаза вледствие тяжелого течения инфекции, нарушения функции фетопланцентарного комплекса, нарушения иммунного и гормонального баланса.

При первичной герпесе при беременности ВПГ может входить в фетоплацентарное звено вследствие материнской виремии (распространение вируса в крови матери).

Герпес при беременности на ранних сроках

Герпес при беременности в I триместре вызывает тяжелые врожденные аномалии и спонтанное прерывание беременности.

Результаты недавних исследований позволяют прийти к выводу, что первичная инфекция герпесом во II и особенно в III триместре беременности представляет еще больший риск для плода и новорожденного.

Перинатальная заболеваемость впг и смертность имеют место у 40-50% плодов и новорожденных, у матерей которых первый эпизод генитального герпеса проявился во время беременности.

При рецидивах заболевания в период беременности частота заболевания новорожденного значительно ниже, однако риск его все же существенен – 3-4%.

Внутриутробное инфицирование плода вирусом герпеса во время беременности

Существует по крайней мере три пути проникновения ВПГ к эмбриону и плоду:

  • Восходящий (или трансцервикальный), когда вирус простого герпеса из слизистой оболочки влагалища или цервикального канала проникает через плодные оболочки в околоплодные воды из-за снижения защитных свойств цервикальной слизи или в связи с медицинскими манипуляциями.
  • Гематогенный (или трансплацентарный), когда находящийся в крови матери ВПГ проникает через плаценту к плоду по пупочной вене.
  • Трансовариальный, когда ВПГ проникает из брюшной полости по маточным трубам.

Клинические проявления ВПГ-инфекции у плода определяются в основном двумя факторами:

  • сроком гестации (сроком беременности), в который происходит инфицирование;
  • путем проникновения возбудителей.

Чем опасен герпес при беременности

Неблагоприятный для плода исход беременности наблюдается как при герпетических, так и при других вирусных инфекциях и связан главным образом с гематогенным путем передачи инфекционного агента.

При этом имеет место тяжелое поражение мозга, печени, легких и других жизненно важных органов плода.

Заболевание герпесом по триместрам

Инфицирование плода вирусом простого герпеса в I триместре беременности может привести к поражениям, характерным и для других внутриутробных инфекций: микро- и гидроцефалии (водянке мозга), внутричерепному кальцинозу, катаракте, порокам развития.

Инфицирование плода во II и III триместрах беременности вызывает гепатоспленомегалию (увеличение печени и селезенки), анемию, желтуху, пневмонию, менингоинцефалит.

Нередко внутриутробное инфицирование эмбриона ВПГ вызывает повреждения, из-за которых дальнейшее развитие плода становится невозможным. Поражение плода в основном происходит при первичном ВПГ в результате виремии (большое количество вируса в крови матери).

В данной ситуации имеет место отсутствие антител, т. е. организм матери не сопротивляется инфекции, так как иммунитет с ней встречается впервые.

Инфицирование плода вирусом герпеса при прохождении через родовые пути

При инфицировании матери после 20 недель гестации повышается частота преждевременных родов и опасность прямой передачи ВПГ новорожденному. В поздние сроки беременности вирус простого герпеса может разрушать оболочки и вызывать хорионамниониты, которые часто являются причиной преждевременных родов или перинатальной смерти.

Инфицирование плода в подавляющем большинстве случаев происходит при прохождении им родового канала во время родов. Это происходит при наличии очагов в области вульвы или шейки матки, а также при бессимптомном выделении ВПГ.
У большинства матерей, родивших детей с неонатальной герпетической болезнью, генитальный герпес не имел клинических проявлений во время родов и беременности.

На основании наших наблюдений можно сделать выводы, что за исключением типичных клинических проявлений герпеса наиболее значимыми факторами, сопутствующими ВПГ-инфекции и настораживающими в отношении необходимости ее исключения, являются (в порядке снижения их диагностической значимости):

  • кольпит;
  • эрозия шейки матки;
  • самопроизвольные выкидыши;
  • хронические заболевания придатков;
  • эндометрит;
  • первичное и вторичное бесплодие.

Течение родов у женщин с генитальным герпесом

Ведение родов строго индивидуально. Если нет обострения или выявлены агенты ВПГ в клетках цервикальной слизи в последние сроки беременности, роды ведут через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется по абсолютным или относительным показаниям с учетом наличия ВПГ.

Послеродовый период у большинства рожениц протекает удовлетворительно, без осложнений. Редко наблюдался эндометрит после кесарева сечения.

Лечение генитального герпеса при беременности

Способы лечения герпетической инфекции у беременных ограничены. Противовирусные препараты применяются в основном местно. Использование нормального иммуноглобулина человека для внутривенных вливаний применяется при лечении беременных женщин с рецидивирующей формой генитального герпеса.

Основное место отводят профилактике и углубленному обследованию женщин при планировании беременности!

Герпес ЦВМ: проявления инфекции, терапия при беременности

В настоящее время наблюдается увеличение частоты герпетической инфекции в структуре инфекций, передающихся половым путем. Наиболее часто инфицированию вирусом простого герпеса подвергаются женщины репродуктивного возраста, что делает проблему внутриутробной вертикальной передачи плоду и инфицирования новорожденных актуальной в работе врача акушера-гинеколога. Также установлено, что вирус простого герпеса приводит к развитию различных акушерских осложнений и увеличивает риск формирования внутриутробных пороков развития.

Целью работы является анализ современных источников литературы, посвященных представлениям о влиянии герпетической инфекции на внутриутробное развитие плода, раскрытие особенностей течения периода гестации у пациенток с вирусом простого герпеса.

Инфекции женской репродуктивной системы остаются одной из самых актуальных проблем в работе врача акушера-гинеколога. Наиболее частыми этиологическими факторами инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов являются Candida spp., Trichomonas spp., Chlamydia spp., N. gonorrhoeae, Gardnerella spp., которые могут причинять дискомфорт пациенткам, быть причиной бесплодия и осложнений гестационного периода [1]. Среди вирусных агентов ведущее место в структуре заболеваемости играют Herpes simplex virus (HSV) 1 и 2 [2].

В настоящее время герпес-вирусная инфекция у женщин и её влияние на течение беременности и родов привлекает внимание многих исследователей. HSV 2 является наиболее частой причиной генитального герпеса и передается преимущественно половым путем. HSV 1 регистрируется уже в детском возрасте и обычно передается при несексуальных контактах [3]. Необходимо отметить, что структура генитального герпеса в некоторых развитых странах изменилась; например, в США вирус простого герпеса 1 серотипа является основной причиной генитального герпеса, особенно у молодых людей [4].

Наиболее часто инфицированию вирусом простого герпеса подвергаются женщины репродуктивного возраста, что делает проблему внутриутробной вертикальной передачи плоду и инфицирования новорожденных актуальной в современном здравоохранении [4]. Анализ наблюдений показывает, что первичное заражение матери HSV-инфекцией является одним из главных факторов развития у ребенка генитального герпеса. Женщина, которая впервые приобрела вирус простого герпеса во время, а не до беременности, во много раз повышает риск передачи HSV ребенку. Также к факторам риска интранатального и неонатального инфицирования относят применение кожных электродов у плода и возраст матери менее 21 года [2].

Читайте также:
Митигированная корь у детей

Герпес-вирусы 1 и 2 серотипа являются ДНК-содержащими, принадлежат к подсемейству Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae [5]. Входными воротами для обоих представителей является слизистая оболочка или поврежденные кожные покровы; они мигрируют по нервной системе и остаются в ней в латентном состоянии. HSV 1 обнаруживается преимущественно в ганглиях n. trigeminus, вызывая орофасциальные поражения, а HSV 1 – в ганглиях пояснично-крестцового отдела. HSV 1 и 2 могут являться причиной инфекционно-воспалительного процесса как ротовой области, так и генитального тракта [6].

В последние десятилетия удельный вес генитального герпеса в структуре инфекций, передающихся половым путем, увеличился. Например, в США HSV 2 регистрируется у каждого пятого взрослого, в России частота составляет около 5 случаев на 100 человек, в странах Африки самые высокие показатели инфицирования – 30–80 % женщин и 10–50 % мужчин имеют данную инфекцию [5–7]. При этом в нашей стране большинство пациентов являются бессимптомными носителями и не знают о возможности вирусовыделения и заражения других людей [6]. Установлено, что пол и возраст являются факторами риска развития генитального герпеса. Распространённость герпес-вирусной инфекции низкая у детей и подростков (0,1 и 9,4 случая на 100 тыс. чел. соответственно), пик заболеваемости в РФ отмечается в возрасте после 20 лет и в 35–40 лет [3, 8]. У женщин наблюдаются более высокие показатели заболеваемости генитальным герпесом, однако в большей мере на риск развития заболевания оказывает влияние количество половых партнеров [9, 10]. Кроме того, экономическое неблагополучие, злоупотребление алкоголем иили наркотическая зависимость, раннее начало половой жизни, сексуальное поведение и наличие бактериального вагиноза могут повышать риск заражения женщин до беременности [4, 11].

Около 20 % беременных женщин инфицированы ВПГ-2 и примерно 1–5 % приобретают генитальный герпес во время беременности [12]. Опасность генитального герпеса в период гестации обусловлена высокой частой самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, врожденных и неонатальных герпетических инфекций, задержки внутриутробного развития плода [13]. Также герпетическая инфекция ассоциирована с увеличением частоты тромбофилии и антифосфолипидного синдрома вследствие поражения эндотелия кровеносных сосудов HSV. При инфицировании женщин HSV 2 в третьем триместре риск заражения новорожденного составляет до 50–75 %, в первом триместре – около 1–3 % [2]. Это обусловлено тем, что при первичном инфицировании вирусом герпеса в конце периода гестации времени перед родами недостаточно для выработки антител, необходимых для подавления репликации вируса [1]. Внутриутробная передача ВПГ от матери к плоду встречается редко; более 85 % перинатальной передачи происходит в процессе родов. В исследованиях показано, что коинфекция ВИЧ с ВПГ значительно увеличивает риск перинатальной передачи ВИЧ, прежде всего у женщин с подтвержденным диагнозом генитального герпеса во время беременности. При распространённых формах герпетической инфекции у матери трансплацентарное заражение может достигать 50 % [14].

Новорожденный с генитальным герпесом может быть инфицирован и HSV-1, что составляет почти треть всех новых диагнозов [8]. Растущая доля генитальной герпетической инфекции, вызванной ВПГ-1, предполагает, что в настоящее время существует риск передачи ВПГ-1 новорожденному при наступлении беременности у молодых девушек [4]. При этом HSV-1 в детском возрасте уменьшился, так что больше молодых людей являются ВПГ-серонегативными, когда становятся сексуально активными [14]. Это объясняет наблюдаемое увеличение впервые выявленной инфекции HSV-1 репродуктивной системы в данной возрастной группе.

Генитальный герпес в большинстве случаев протекает бессимптомно [15]. Клинические проявления данного заболевания возникают спустя 2–21 день после инфицирования и включают: сыпь и изъязвления наружных половых органов и шейки матки, диспареунию, дизурию, выделения из влагалища, локальную лимфоаденопатию [16]. Также наблюдаются везикулярные и язвенные поражения внутренней поверхности бедра, ягодиц, промежности и/или перианальной зоны. Как у мужчин, так и у женщин при первичном инфицировании могут быть системные проявления, такие как лихорадка, головная боль и миалгия (38 % у мужчин, 68 % у женщин), иногда менингит и вегетативная невропатия, приводящая к задержке мочи, главным образом у женщин [17, 18]. Герпетический менингит обнаруживается у 40 % с первичным HSV-2, у 12 % – с первичным HSV-1 и у 1 % пациентов с рецидивирующим течением заболевания. При этом системные проявления могут быть единственными симптомами заболевания. Установлено, что наличие антител к 1 серотипу герпес-вируса может облегчить течение при последующем приобретении 2 серотипа [1].

Наиболее опасной в период гестации является первичная HSV-инфекция, которая приводит к более серьезным осложнениям у беременных женщин по сравнению с небеременными. В частности, повышается частота развития острого гингивостоматита и герпетического вульвовагинита [12]. В результате у пациенток могут обнаруживаться диссеминированное поражение кожи, поражение внутренних органов (гепатит, энцефалит, менингит, тромбоцитопения, лейкопения и коагулопатия) [6, 19]. Несмотря на то, что распространенная форма ВПГ-инфекция редко встречается в период гестации, смертность при ней составляет около 50 %. У беременных женщин в III триместре с первичным инфицированием слизистых оболочек повышается риск не только передачи ВПГ ребенку при вагинальных родах, но и развития распространённых форм герпетической инфекции [2, 18].

Рецидивы герпетической инфекции характеризуются менее длительным (7–10 дней) и более легким течением и в подавляющем большинстве случаев обусловлены HSV 2 [12]. Опасны бессимптомные фазы между клинически выраженными вспышками генитального герпеса, поскольку герпес-вирус может периодически реактивироваться в инфицированных клетках сенсорных ганглиев и мигрировать через нейрональные аксоны обратно к слизистой оболочке половых органов без клинических признаков или симптомов [1]. Этот механизм известен как бессимптомное выделение вируса; большая часть половой передачи HSV происходит в течение данных бессимптомных периодов. Кроме того, было показано, что бессимптомное выделение чаще выявляется у женщин с HSV 2, по сравнению с женщинами с HSV 1 [7, 18].

Рецидивирующий генитальный герпес является наиболее частой причиной неонатального инфицирования (путь передачи – прохождение по родовому каналу). При проведении операции кесарева сечения риск инфицирования ребенка значительно снижается. Передача HSV женщинам с бессимптомным вирусовыделением представляет актуальную проблему, поскольку новорожденные в большинстве случаев приобретают инфекцию, а диагностика и лечение в этом случае проводятся несвоевременно [17].

При инфицировании плода в антенатальном периоде возможно возникновение различных нарушений развития. В литературе описаны случаи нарушений формирования головного мозга, наиболее часто встречаются вентрикуломегалия, дисгенезия мозолистого тела, порэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия и микрофтальмия, которые могут быть обнаружены на этапе пренатальной диагностики [13]. Также на фоне герпетической инфекции у матери возможно развитие анемии у плода, аномалий печени и сердечно-сосудистой системы (данные нарушения встречались преимущественно при HSV 2) [12]. После рождения у данной группы детей отмечаются хориоретинит, герпетический кератит, анэнцефалия, порэнцефалия, аномалии мозжечка, кровоизлияния в мозг, внутричерепная кальцификация. Постнатальное инфицирование в большинстве случаев ассоциировано с HSV 2 (81 %) [13]. Также современные наблюдения показывают, что отсутствует корреляции со временем и типом инфекции ВПГ: как и при других врожденных инфекциях (ЦМВ, краснуха, токсоплазмоз), риск возрастает при инфицировании на ранних сроках беременности, но появление HSV в последнем триместре не исключает возможность появления тяжелых последствий для плода [13, 20, 21].

Читайте также:
Можно ли мыться при ветрянке: купание детей и взрослых при заболевани

Диагностика герпес-вирусной инфекции у беременных осложнена ввиду возможного наличия только системных проявлений, невыраженных локальных симптомов или полного отсутствия клинических проявлений [15]. Кроме того, между периодами обострения существуют бессимптомные периоды с продолжающимся вирусовыделением. Инфекция HSV может быть идентифицирована непосредственно при обнаружения вируса (содержимое везикул, мазки-отпечатки, ПЦР) или при анализе специфических сывороточных антител к вирусу [10, 16].

Трудности для диагностики возникают при подозрении у беременной герпетического гепатита. Золотым стандартом верификации является биопсия печени с последующим гистологическим исследованием. При гепатите, вызванном HSV, патогномоничными являются геморрагический некроз, воспаление и увеличение ядер (матовое стекло) с маргинализованным хроматином [14]. Однако инвазивное исследование связано с высоким риском неконтролируемого кровотечения вследствие нарушения свертываемости крови. Данной группе пациенток рекомендуется эмпирическое лечение, а также проведение диагностики путем определения специфических антител IgM и ПЦР при наличии лихорадки и повышения уровня печеночных трансаминаз по данным биохимического исследования крови [19].

Лечение беременных женщин с первичным генитальным герпесом или его рецидивом проводится с помощью ацикловира или валацикловира в рекомендуемых дозах [22, 23]. Поскольку ацикловир и валацикловир официально не одобрены для лечения беременных, пациенты должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах. Рандомизированные исследования показали, что терапия ацикловиром и валацикловиром с 36-й недели беременности до родов значительно снижает частоту клинических проявлений и интенсивность выделения вируса во время родов, тем самым уменьшая потребность в кесаревом сечении и, вероятно, риск вертикальной передачи [22].

Если генитальный герпес возникает в первом или втором триместрах беременности, то рекомендуется проводить вирусологическое исследование с 32 недели гестации. Если два исследования отрицательны и нет признаков активной герпетической инфекции на гениталиях, то возможно проведение родоразрешения естественным путем [12, 17]. Женщинам, у которых за несколько недель до предполагаемой даты родов был эпизод рецидивирующего генитального герпеса, рекомендуется проведение терапии ацикловиром или валацикловиром в течение последних 4 недель гестации, а также вирусологическое исследование шеечно-влагалищных выделений с 36-й недели беременности. В случае отсутствия клинических проявлений и положительных результатов тестов на обнаружение вируса выполняется плановое кесарево сечение [1, 18].

Всем пациенткам с рецидивирующей герпетической инфекцией на этапе планирования беременности рекомендуется проведение комплексной прегравидарной подготовки [24, 25]. В исследовании показано, что применение рекомбинантного человеческого интерферона, антикоагулянтов, антиагрегантов и антиоксидантов снижает частоту развития тяжелых форм гестозов, тромбофилии, антифосфолипидного синдрома, фетоплацентарной недостаточности, преждевременного разрыва плодных оболочек и угрозы прерывания беременности [26].

Таким образом, исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что герпес-вирусная инфекция представляет собой актуальную проблему в работе врача акушера-гинеколога. На фоне инфицирования HSV повышается частота развития различных осложнений течения периода гестации и родов, а также формирования пороков развития плода. Необходимо проводить своевременную диагностику и лечение данной группы пациенток не только во время беременности, но и на этапе планирования путем прегравидарной подготовки, что позволит улучшить прогноз для матери и ребенка.

Вирус простого герпеса 1 и 2 типа при беременности

Герпес-вирусные инфекции во время беременности являются довольно частой проблемой, которая вызывают значительные беспокойства у женщин. Наибольшие волнения связаны с тем, как будет протекать беременность, какие негативные последствия окажет инфекция на развитие плода.

Среди инфекций группы вирусов герпеса во время беременности наиболее часто встречается вирус простого герпеса, реже вирус опоясывающего герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр.

Герпес-вирусные инфекции во время беременности могут стать серьезной проблемой. Вирусы этой группы способны оказывать негативное влияние на ход беременности, а также на развитие плода. Наибольшая опасность наблюдается при первичном инфицировании вирусами герпеса, при котором беременные женщины подвержены высокому риску преждевременных родов.

Тяжесть осложнений, которые могут быть вызваны вирусами герпеса, во многом зависит от срока беременности, на котором произошло инфицирование. Чем меньше срок беременности, тем серьезней могут развиваться осложнения. Так, инфицирование в первом триместре беременности, наиболее опасно в плане выкидышей и нормального развития плода. В случае заражения на более поздних сроках беременности очень часто происходит инфицирования плода, и ребенок рождается с этой же инфекцией. При хронических формах герпес-вирусных инфекций вероятность инфицирования плода минимальна, однако могут иметь место проблемы нормального развития беременности.

Учитывая, что количество пациентов, страдающих герпес-вирусными инфекциями, с каждым годом увеличивается, растет и проблема герпеса у беременных. Примерно в 90% случаев у беременных наблюдается первичный герпес, чаще всего генитальной локализации. Простой герпес гениталий является второй по частоте встречаемости формой заболевания, среди других клинических вариантов простого герпеса. Причиной его развития служит вирус простого герпеса и наиболее часто вирус простого герпеса 2-го типа. Генитальный герпес может возникать как в результате первичного заражения вирусом, так и в результате повторного инфицирования, в том числе при сексуальных контактах. Клинические проявления простого герпеса зависят от того, впервые ли в жизни возникли высыпания (первичный простой герпес), или это повторное проявление инфекции (рецидив простого герпеса). Симптомы первичного простого герпеса имеют выраженный характер и остроту. Высыпания на коже или видимых слизистых оболочках образуются неожиданно на фоне общего здоровья и без предшествующих продромальных явлений. Количество высыпаний в виде сгруппированных пузырьков всегда большое и они занимают значительную площадь. Появление высыпаний сопровождается подъемом температуры до 38 – 39?С, увеличением и болезненностью ближайших к местам высыпаний лимфатических узлов (паховые, подчелюстные и др.). В области высыпаний пациентов беспокоит зуд, жжение или боль. Длительность первичного эпизода инфекции без лечения может достигать 14 – 21 дня.

Повторные проявления заболевания (рецидивы) протекают значительно мягче. Очень важным симптомом обострения служат различные по характеру местные кожные реакции, возникающие примерно за сутки до появления сыпи. В тех местах, где обычно проявляется простой герпес, пациент начинает ощущать зуд, покалывание, жжение, чувство «ползания мурашек». Вслед за этим на коже или слизистых оболочках формируется небольшое количество сгруппированных пузырьков, затем они вскрываются с образованием слегка болезненной эрозии с последующим заживлением. Длительность обострения индивидуальна, но без лечения может достигать 21 дня.

Первичный генитальный герпес обычно развивается у молодых женщин. Нередко начало заболевания совпадает с началом половой жизни. Преимущественно он возникает у женщин в виде вульвовагинита, однако в процесс может быть вовлечена и шейка матки (герпетический цервицит). Начало первичного герпетического вульвовагинита (ПГВ) характеризуется появлением выраженного отека и гиперемии больших и малых половых губ, слизистой влагалища, области промежности и, нередко, внутренней поверхности бедер. Количество возникающих вслед за этим сгруппированных пузырьков, иногда с мутноватым содержимым, всегда большое. В связи с этим, после их вскрытия образуются обширные мокнущие эрозии, имеющие округлые очертания. Эрозии постепенно могут сливаться между собой и трансформироваться в неглубокие болезненные язвы. Поражение кожи и слизистых оболочек при ПГВ на стадии эрозий настолько своеобразно, что иногда сравнивается с «прокомпостированным трамвайным билетом». Эрозивно-язвенные дефекты в области вульвы и промежности крайне редко покрываются корочками. Постепенно эпителизируясь (в течение 2–4 недель), они могут оставлять после себя гипо- или гиперпигментные пятна.

Читайте также:
Герпес 8 типа у взрослых

При первичном генитальном герпесе у женщин, достаточно выражена общая симптоматика. В частности, он сопровождается высокой лихорадкой, головной болью, общим недомоганием и миалгиями. Очень часто отмечаются невралгии по ходу седалищного нерва. Эти явления нарастают в течение 3–4 дней после появления высыпаний и постепенно стихают на фоне их регресса. Больных нередко беспокоят дизурия, сопровождающаяся зудом и жжением, и выделения из мочеиспускательного канала гнойного характера. На второй неделе заболевания увеличиваются и становятся болезненными паховые лимфоузлы. Как и при любой другой форме первичного герпеса может произойти диссеминация вируса в организме с развитием герпетического менингита или других осложнений.

Рецидивы генитального герпеса наблюдаются гораздо чаще, чем первичная форма инфекции. Обострения протекают значительно спокойнее, редко сопровождаются общими явлениями. Однако в случае возникновения частых обострений имеют крайне негативное влияние на психологическое состояние женщины. Клиника рецидива генитального герпеса довольно типична, если вирусное поражение кожи развивается на наружных половых органах или лобке. После явлений предвестников, которые возникают примерно за сутки до кожной симптоматики, в виде различных субъективных ощущений (зуд, покалывание, онемение и пр.), формируется ограниченное по площади отечное пятно, на котором возникают сгруппированные пузырьки. Пузырьки вскоре вскрываются с образованием болезненной эрозии. Затем эрозия заживает, не оставляя после себя следа. Обострение обычно длится 12 – 14 дней.

Справочно-информационный материал

Автор статьи

Врач дерматовенеролог, клинический иммунолог, д.м.н., профессор

Цитомегаловирусная инфекция: возможности терапии во время беременности

В.Н.Прилепская, А.В.Ледина, Н.А.Короткова

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

Резюме В статье представлены результаты одномоментного клинического многоцентрового контролируемого исследования сравнительной оценки лечебной эффективности, безопасности и переносимости препарата Панавир, раствора для внутривенного введения 0,04 мг/мл с препаратом Иммуноглобулин человека нормальный, раствор для внутривенного введения в составе комплексной терапии цитомегаловирусной инфекции у беременных во II и III триместрах. Выявлено, что включение препарата Панавир в комплексную терапию обострения цитомегаловирусной инфекции эффективно снижает титр иммуноглобулина G и предотвращает заражение новорожденных, безопасно как для матери, так и для плода и не сопровождается побочными эффектами и нежелательными явлениями.

Сведения об авторах

  • Прилепская Вера Николаевна – д-р мед. наук, проф., зам. дир. по науч. работе, рук. научно-поликлинического отд-ния ФГБУ НЦАГиП им. акад.
  • В.И.Кулакова Ледина Антонина Виталиевна – канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог научно-поликлинического отд-ния ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова.
  • Короткова Наталья Александровна – д-р мед. наук, врач акушер-гинеколог научно-поликлинического отд-ния ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова

Актуальность изучения цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) обусловлена ее широким распространением в человеческой популяции и тем, что цитомегаловирус (ЦМВ) обладает способностью вызывать неблагоприятные последствия у новорожденных и детей, матери которых перенесли ЦМВИ во время беременности. ЦМВИ протекает, как правило, бессимптомно, но при определенных условиях способна к эпидемическому распространению, может быть причиной невынашивания беременности, эмбрио- и фетопатий, внутриутробной инфекции и бесплодия.

ЦМВ (Cytomegalovirus hominis) относится к семейству герпес-вирусов. В мире зарегистрировано три штамма. Согласно последним эпидемиологическим данным 70% людей инфицированы ЦМВ, при этом частота развития инфекции варьирует от 40 до 80%. Среди беременных эта цифра достигает 89–99%. Первичная клиническая ЦМВИ возникает у 0,7–4% всех беременных женщин. Возрастная инфекция (реактивация) может возникнуть у 13,5% инфицированных беременных.

В ряде случаев наблюдается вторичное инфицирование другими штаммами ЦМВ [13, 27]. Частота передачи вируса от матери плоду составляет 0,15–0,36%. При вторичной инфекции или ее обострении 0,2–1% новорожденных рождаются инфицированными. Заболеваемость ЦМВИ эндемична и не подвержена сезонным колебаниям [13, 19, 27].

Источником инфицирования могут быть вирусоноситель, больной острой формой (в случае первичного инфицирования) или в период обострения инфекции. Основными путями передачи являются воздушно-капельный, половой, контактный, пероральный, парентеральный, энтеральный и вертикальный. При этом передача вирусов может осуществляться через все биологические жидкости и выделения организма (слюна, моча и др.). При попадании в организм иммунокомпетентных лиц вирус (после первичного инфицирования) может оставаться в организме пожизненно. Инфекция способна протекать бессимптомно – вирусоносительство [27].

ЦМВ может переходить через плаценту и вызывать поражение плода на любой стадии развития. Заражение плода может произойти также при прохождении его по инфицированным родовым путям матери. При первичной инфекции во время беременности заражение плода наступает в 30–40% случаев, а по данным отдельных европейских ученых, способно достигать 75% случаев. Среди новорожденных частота цитомегалии составляет 0,5–2% на основании обнаружения вируса в первый месяц жизни. При наличии ЦМВИ возможно развитие бессимптомной инфекции без последствий для здоровья ребенка, либо рождение ребенка с низкой массой тела. Развитие инфекции может привести к гибели плода. Врожденная форма ЦМВИ может проявляться пороками развития плода, помимо этого на 2–5-м году жизни она способна проявиться слепотой, глухотой, речевым торможением, отставанием в психомоторном и умственном развитии. Группой риска по развитию врожденной ЦМВИ являются дети пациенток, у которых нет базового иммунитета на ЦМВ (отсутствие иммуноглобулинов – Ig – к ЦМВ в сыворотке). На первом году жизни антитела ЦМВ обнаруживаются у 20% детей, у детей, посещающих детские сады, распространенность инфекции составляет 25–80%, во взрослой популяции антитела к ЦМВ встречаются у 85–90% населения [11, 15, 19, 21, 23].

Трудности диагностики ЦМВИ связаны с отсутствием сезонной цикличности заболеваемости, характерных клинических проявлений, наличием латентных форм течения инфекционного процесса. Основными методами диагностики ЦМВ являются серологический метод с выявлением специфических антител к антигенам вируса. Для выявления особенностей течения инфекции рекомендуется определение авидности IgM- и IgG-антител к надраннему белку. Молекулярно-биологические методы (ДНК-гибридизации, лигазной цепной реакции, полимеразной цепной реакции – ПЦР) позволяют выявлять ранние стадии, латентную и персистентную инфекцию, количественные параметры вирусемии. Цитологический метод применяется для проведения экспресс-диагностики ЦМВИ на поверхности хориона, плодных оболочек [7].

Таким образом, ЦМВИ – важная проблема акушерства, гинекологии и перинатологии, занимающая особое место среди внутриутробных инфекций и влияющая на репродуктивное здоровье. Однако до настоящего времени терапия ЦМВИ не является достаточно эффективной, что вызывает необходимость разработки новых методов как профилактики, так и терапии данного заболевания. Поиск натуральных природных фармакологических агентов и анализ механизмов их действия представляется весьма актуальным для создания нового поколения противовирусных препаратов.

Этиотропные препараты для лечения ЦМВИ отсутствуют. При лечении тяжелых генерализованных форм болезни применяют средства, обладающие противовирусным действием: ацикловир, ганцикловир, валацикловир, фамцикловир, фоскарнет, цидофовир, фомивирсен. Однако они весьма токсичны, что в значительной степени ограничивает их применение у беременных, кормящих женщин и новорожденных, а также не рекомендуется пациенткам, планирующим беременность [14, 19]. В случае инфицирования ЦМВ во время беременности с целью профилактики и лечения внутриутробной инфекции, а также лечения генерализованных форм инфекции рекомендуется применение Ig. Возможно назначение препаратов интерферона (Виферон, пегинтерферон-?2a), индукторов интерферона (Неовир, Циклоферон, Полиоксидоний, Галавит и др.) [15, 17].

Читайте также:
Генитальный герпес у женщин и мужчин: причины, диагностика и лечение заболевания

Результаты проведенных исследований доказали, что противовирусный препарат Панавир® является эффективным средством при лечении больных с вирусными инфекциями. Он может применяться при подготовке к беременности у женщин с отягощенным анамнезом, хронической или острой инфекцией, в том числе ЦМВИ, а также женщинам, у которых диагностировано нарушение интерферонового статуса. Этот оригинальный российский препарат растительного происхождения и широкого спектра антивирусного действия применяется как специфическое противовирусное средство. Активная субстанция препарата Панавир® GG17 – растительный полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum, относящийся к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения. Препарат обладает оригинальными фармакологическими свойствами, нетоксичен в терапевтических дозах (ЛД50

3000 терапевтических доз). Панавир® повышает неспецифическую резистентность организма к разным инфекциям, способствует индукции интерферона. В ходе проведенных клинических исследований при оценке безопасности препарата была выявлена его хорошая переносимость в терапевтических дозах. Клинические испытания также показали отсутствие мутагенного, тератогенного, канцерогенного, аллергизирующего и эмбриотоксического действия препарата при наличии слабого цитотоксического и антипролиферативного эффектов [6, 7, 12, 14, 20]. Панавир® показал свою активность в лечении папилломавирусной [14, 20], ЦМВИ и герпетической инфекции [7, 9, 10], вирусного гепатита С [4] и клещевого энцефалита [13].

Цель исследования

Учитывая изложенное, целью нашего исследования было проведение сравнительной оценки лечебной эффективности, безопасности и переносимости препарата Панавир®, раствора для внутривенного введения 0,04 мг/мл с препаратом Иммуноглобулин человека нормальный, раствор для внутривенного введения в составе комплексной терапии ЦМВИ у беременных во II и III триместрах.

Материал и методы

Дизайн исследования соответствовал критериям одномоментного клинического многоцентрового контролируемого исследования, длительность которого составила 9,5 мес.

На базе исследовательских центров ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России проведено открытое рандомизированное сравнительное многоцентровое контролируемое клиническое исследование безопасности, переносимости и терапевтической эффективности препарата Панавир®, раствора для внутривенного введения 0,04 мг/мл в комплексной терапии хронической ЦМВИ в стадии обострения у беременных во II и III триместре в соответствии с требованиями Федерального закона от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», правил надлежащей клинической практики национального стандарта Российской Федерации (ГОСТ Р 52379-2005) и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Исследование проводили в период с 10 мая 2012 г. по 27 февраля 2013 г. Протокол клинического исследования предусматривал включение 60 пациенток: из них 30 – в группу Панавир®, раствор для внутривенного введения 0,04 мг/мл + рекомендованная по зарегистрированным показаниям терапия и 30 пациенток – в группу Иммуноглобулин человеческий нормальный, раствор для внутривенного введения + рекомендованная по зарегистрированным показаниям терапия.

Постановка диагноза ЦМВИ и основные критерии включения:
1. Наличие у женщины хронической ЦМВИ в стадии обострения во II и III триместре беременности.
2. Диагноз ЦМВИ подтвержден методом ПЦР секрета из цервикального канала и иммуноферментным анализом на Ig класса M и G.
3. Беременность II и III триместр.
4. Отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, эмбриопатии при предыдущих беременностях), наличие ранее выявленной ЦМВИ.
5. Возраст от 18 лет до 35 лет включительно.
6. Возможность амбулаторного/стационарного наблюдения пациенток на основе визитов к врачу-исследователю.

Исследуемый лекарственный препарат, доза, путь введения, номер серии: Панавир®, раствор для внутривенного введения 0,04 мг/мл, серия 020511, в ампулах по 5 мл – 5 внутривенных инъекций, вводимых струйно медленно, первые 3 инъекции с интервалом 48 ч, последующие 2 – с интервалом 72 ч, т.е. на 1, 3, 5, 8 и 11-й дни лечения. Длительность лечения – 11 дней.

Терапия сравнения, доза, путь введения, номер серии: Иммуноглобулин человека нормальный, раствор для внутривенного введения, серия Н129 – по 25 мл внутривенно, 3 раза через день, в 1, 3 и 5-й дни лечения. Длительность лечения – 5 дней.

Критерии оценки эффективности лечения вирусной инфекции основывались на клинической оценке течения заболевания, динамике лабораторных показателей: ПЦР-диагностика – отсутствие ДНК ЦМВ, прекращение выделения ЦМВ в мазке цервикального канала, иммуноферментном анализе – отсутствие антител IgM к ЦМВ, уменьшение титра антител IgG к ЦМВ до терапии, после окончания лечения и в ходе последующего наблюдения после проведения лечебной процедуры. Величина клинического эффекта, которую необходимо было выявить, принята на уровне 25%, т.е. эффективность опытного препарата Панавир® должна была быть не слабее, чем на 25%, по сравнению с таковой у препарата сравнения – Иммуноглобулина человеческого нормального, раствора для внутривенного введения. Согласно протоколу основным критерием эффективности является снижение титра IgG-антител против ЦМВ. Как для беременных женщин, так и для новорожденных нижняя граница рассчитанного одностороннего 95% доверительного интервала титра IgG-антител к ЦМВ лежит правее выбранной границы «не хуже» (-25%), а значит, можно сделать заключение, что по первичному показателю эффективности тестируемый препарат Панавир® «не хуже» активного контроля. Вторым критерием эффективности является оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. Среднее значение для опытной группы (808,7±30,7) превышает показатели пациенток, получавших Иммуноглобулин человеческий нормальный, раствор для внутривенного введения (749,2±71,6).

Результаты оценки эффективности:
1. Панавир®, раствор для внутривенного введения 0,04 мг/мл – 5 внутривенных инъекций по 5 мл (первые 3 инъекции с интервалом 48 ч, последующие 2 – с интервалом 72 ч) эффективен в комплексной терапии обострения ЦМВИ при беременности во II и III триместре. Препарат обладает противовирусным и иммуномодулирующим эффектом.
2. Панавир® как элемент комплексной терапии не менее эффективно, чем Иммуноглобулин человеческий нормальный, раствор для внутривенного введения, санирует цервикальный канал при ЦМВИ, снижая риск инфицирования плода в процессе его рождения.
3. Новорожденные, матери которых получали Панавир®, родились в срок, без признаков гипоксии и внутриутробной инфекции.

Результаты оценки безопасности: Применение лекарственного средства Панавир®, раствор для внутривенного введения 0,04 мг/мл у беременных является безопасным как для матери, так и для плода и не сопровождается побочными эффектами и нежелательными явлениями.

Таким образом, лекарственное средство Панавир®, раствор для внутривенного введения 0,04 мг/мл при применении в комплексной терапии обострения ЦМВИ при беременности во II и III триместре эффективно снижает титр IgG у беременных и предотвращает заражение новорожденных. Применение лекарственного средства Панавир®, раствор для внутривенного введения 0,04 мг/мл у беременных в составе комплексной терапии хронической ЦМВИ в стадии обострения является безопасным как для матери, так и для плода и не сопровождается побочными эффектами и нежелательными явлениями.

Список использованной литературы
1. Анташян Г.Г. Комплексное лечение заболеваний гениталий, вызванных вирусом папилломы человека. Врач. 2010; 10: 62–5.
2. Дерябин П.Г. и др. Действие панавира на экспериментальную инфекцию, вызванную вирусом гепатита С в культуре клеток. Инфекции, передаваемые половым путем. 2003; 3: 31–3.
3. Зинченко А.И., Паруль Д.А. Основы молекулярной биологии вирусов и антивирусной терапии. Паруль. Минск: Выш. шк., 2005.
4. Карахалис Л.Ю., Кучеров В.А., Стовбун С.В., Сафронов Д.Ю. Оценка эффективности использования панавира в различных формах у пациенток репродуктивного возраста с цитомегаловирусной инфекцией. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2011; 4.
5. Климова Р.Р. и др. Влияние препарата Панавир на течение герпес-вирусных инфекций in vitro. Вестн. дерматологии и венерологии. 2005; 6: 52–6.
6. Кузовкова Т.В. и др. Терапия и профилактика рецидивов при тяжелом лечении генитальной герпесвирусной инфекции. Клин. дерматол. венерол. 2005; 2: 26–8.
7. Кунгуров Н.В. и др. Опыт работы Уральского противогерпетического центра. Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2001; 6: 59–63.
8. Масюкова С.А. и др. Клиническое изучение эффектов препарата «Панавир» при лечении генитального герпеса. Вестн. последипломн. мед. образования. 2002; 4: 14–6.
9. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Цитомегаловирусная инфекция и беременность. Гинекология. 2007; 9 (1).
10. Панавир в лечении вирусных инфекций. Сб. Под ред. В.И.Сергиенко. М. 2005; 51–86.
11. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р. Особенности диагностики, клинической картины и лечения заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией. Гинекология 2013; 15 (5): 46–51.
12. Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю., Шевелева Т.В. Невынашивание беременности: определение понятия, классификация и частота, основные причины невынашивания беременности, этиология и патогенез невынашивания беременности, лечение раннего и позднего самопроизвольного выкидыша. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
13. Редькин Ю.В., Дронь Е.В. Иммунный и цитокиновый статус у больных хроническим вирусным гепатитом с использованием противовирусного средства Панавир и иммуномодулятора Галавит. Цитокины и воспаление. 2007; 6 (1): 40–6.
14. Титов Л.П., Казак Н.Ф., Канашкова Т.А. и др. Вирусология (характеристика возбудителей, патогенез и диагностика вирусных инфекций). Минск: БГМУ, 2003.
15. Чернова Н.И. Состояние системного иммунитета у женщин репродуктивного возраста с цитомегаловирусной инфекцией урогенитального тракта. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2014; 2: 23–8.
16. Чернова Н.И., Перламутров Ю.Н. Роль противовирусного препарата в терапии папилломавирусной инфекции. Клин. дерматология и венералогия. 2013; 5: 72–4.
17. Adler SP. Screening for cytomegalovirus during pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2011: 1–9.
18. Van den Berg AP et al. Cytomegalovirus antigenemia as a useful marker of symptomatic cytomegalovirus infection after renal transplantation – a report of 130 consequtive patients. Transplantation 1989; 48: 991–6.
19. Dunkelberger JR, Song WC. Role and mechanism of action of complement in regulating T cell immunity. Mol Immunol 2010; 47 (13): 2176–86.
20. Feldman DM et al. Toxoplasmosis, parvovirus, and cytomegalovirus in pregnancy. Clin Lab Med 2010; 30 (3): 709–20.
21. Kak V et al. Immunotherapies in infectious diseases. Med Clin North Am 2012; 96 (3): 455–74.
22. Nelson CT, Demmler GJ. Cytomegalovirus infection in the pregnant mother, fetus and newborn infant. Clin Perinatol 1997; 24 (1): 151–60.
23. Rafailidis PI et al. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J 2008; 27 (5): 47.
24. Revello MG, Gerna G. Human cytomegalovirus tropism for endothelial/ epithelial cells: scientific background and clinical implications. Rev Med Virol 2010; 20 (3): 136–55.
25. Stone SF et al. Cytomegalovirus (CMV)-specific CD8+ T cells in individuals with HIV infection: correlation with protection from CMV disease. J Antimicrob Chemother 2006; 57 (4): 585–8.
26. Verma S, Benedict CA. Sources and signals regulating type I interferon production: lessons learned from cytomegalovirus. J Interferon Cytokine Res 2011; 31 (2): 211–8.
27. Yinon Y et al. Screening, diagnosis, and management of cytomegalovirus infection in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2010; 65 (11): 736–43.

Читайте также:
Можно ли папиллому перевязать ниткой: как правильно удалить в домашних условиях

Опубликовано в журнале «Гинекология» ТОМ 16 №3 стр.94-96

Современный подход к лечению герпесвирусных инфекций у беременных

В ходе исследования в комплексную терапию беременных с цитомегаловирусной инфекцией в качестве иммуномодулирующего и интерферонкорригирующего компонента включали препарат Виферон®. Виферон® вводили по схеме: по одному суппозиторию 500 000 МЕ ректально два раза в сутки через 12 часов в течение десяти суток (суточная доза 1 000 000 МЕ). Далее по одному суппозиторию 500 000 МЕ дважды в неделю – десять суппозиториев. Результаты исследования продемонстрировали положительный терапевтический эффект на фоне применения препарата Виферон®.

В ходе исследования в комплексную терапию беременных с цитомегаловирусной инфекцией в качестве иммуномодулирующего и интерферонкорригирующего компонента включали препарат Виферон®. Виферон® вводили по схеме: по одному суппозиторию 500 000 МЕ ректально два раза в сутки через 12 часов в течение десяти суток (суточная доза 1 000 000 МЕ). Далее по одному суппозиторию 500 000 МЕ дважды в неделю – десять суппозиториев. Результаты исследования продемонстрировали положительный терапевтический эффект на фоне применения препарата Виферон®.

В структуре вирусных инфекций лидирующие позиции занимает герпесвирус. Восемь представителей семейства Herpesviridae из 100, известных в настоящее время, способны инфицировать человека. Герпесвирусные инфекции у беременных представляют актуальную проблему здравоохранения, поскольку их роль в формировании перинатальной патологии очевидна [1–3].

Наиболее коварным представителем семейства Herpesviridae считается цитомегаловирус (ЦМВ) человека. В большинстве случаев вызываемая им инфекция протекает субклинически, без специфических симптомов, вследствие чего ее своевременная диагностика затруднена.

Как правило, врожденная ЦМВ-инфекция является результатом антенатальной трансплацентарной передачи вируса от матери с первичной или реактивированной инфекцией. Высокий 50%-ный риск перинатальной передачи ЦМВ при острой ЦМВ-инфекции у беременной связан с незрелостью адаптивного и противовирусного иммунитета плода. При реактивированной форме инфекции у беременной этот показатель значительно ниже – 5%. Кроме того, риск инфицирования плода ЦМВ зависит от патологии течения беременности (гестоз, фетоплацентарная недостаточность), способа родоразрешения. 15–20% младенцев инфицируются внутриутробно, 80–85% – интранатально [4].

К плоду ЦМВ попадает через пупочный кровоток. Распространяясь по различным органам, ЦМВ приводит к генерализации инфекции. Находясь в сосудистом русле, вирус достигает ворсин хориона или плаценты и при повреждении эпителия плодной оболочки проникает в околоплодные воды. Частота трансплацентарного инфицирования ЦМВ новорожденных колеблется от 0,2 до 14% [5].

Возможен и трансцервикальный путь инфицирования плода (3–5%). Частота обнаружения ЦМВ в генитальном тракте беременных, по данным разных авторов, – 7,4–9,7% [5, 6].

До настоящего времени окончательно не решена проблема терапии герпесвирусных инфекций во время беременности. Активизация герпесвирусной инфекции в ранние сроки беременности представляет наибольшую опасность для развивающегося эмбриона. Однако не все известные противовирусные химиопрепараты могут быть использованы у беременных из-за высокой токсичности и потенциального негативного влияния на детородную функцию. Сложность поиска адекватных схем терапии обусловлена жесткими требованиями к безопасности противовирусных средств, исключающими риск нежелательного воздействия на плод [7–9]. Не случайно клинические исследования и поиск схем иммунокорригирующей терапии, способствующей подавлению или снижению активности инфекции во время беременности, продолжаются.

Читайте также:
Ветряная оспа

Одним из приоритетных направлений исследовательской работы сотрудников НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского (в настоящее время входит в состав ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи) на базе ИКБ № 1 г. Москвы является разработка новых диагностических и профилактических препаратов при герпесвирусных инфекциях, а также их клиническая апробация. На протяжении многих лет беременным, направляемым в акушерское отделение ИКБ № 1 г. Москвы для сохранения беременности или родоразрешения, проводятся комплексное вирусологическое и иммунологическое обследование, лечение активных форм герпесвирусной инфекции (ЦМВ-инфекция, герпесвирусная инфекция, ассоциированная с вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов). Кроме того, осуществляются обследование детей, рожденных женщинами с разными формами герпесвирусных инфекций, и клиническое наблюдение в течение раннего неонатального периода.

Целью иммунокорригирующей терапии является установление контроля иммунной системы организма по недопущению активизации инфекции. Лечению подлежат беременные, у которых обнаружен инфекционный вирион в крови, моче или соскобе со слизистой оболочки шейки матки, в сочетании со специфическим маркером активной инфекции – антителами класса М [10].

Лечение беременных с активными формами ЦМВ-инфекции направлено:

  • на ликвидацию активности инфекции;
  • прекращение вирусной репликации и экскреции;
  • элиминацию анти-ЦМВ IgM-антител из крови;
  • трансформацию реактивирован­ной и персистирующей форм ин­фекции в латентную форму.

Как известно, у большинства доноров в крови содержатся специфические антитела к ЦМВ вследствие широкого распространения вируса в популяции. Поэтому с целью пассивной иммунопрофилактики и лечения ЦМВ-инфекции у беременных применяют иммуноглобулины – гипериммунные препараты, содержащие антитела к ЦМВ [11–13]. Иммуноглобулины оказывают иммуномодулирующее и антитоксическое действие и активируют фагоцитарные реакции. Положительный эффект иммунотерапии у беременных на фоне применения нормального иммуноглобулина человека выражается в элиминации вируса и рождении детей без клинических признаков врожденной ЦМВ-инфекции.

Иммуноглобулин для внутримышечного введения вводят по 3,0 мл/сут в течение трех дней, затем по 1,5 мл/сут в течение четырех дней.

Способность интерферона подавлять репликацию вируса в организме человека и слабая индукция при ЦМВ-инфекции послужили основанием для применения препаратов интерферона или его индукторов [14–17]. На фоне применения интерферонов, в частности препарата Виферон®, с противовирусной и иммуномодулирующей целью у беременных с ЦМВ-инфекцией отмечается положительный терапевтический эффект (табл. 1). Виферон® вводили по следующей схеме: по одному суппозиторию 500 000 МЕ ректально два раза в сутки через 12 часов в течение десяти суток (суточная доза 1 000 000 МЕ), далее по одному суппозиторию 500 000 МЕ дважды в неделю – десять суппозиториев.

Материал и методы исследования

В акушерское отделение ИКБ № 1 г. Москвы на протяжении нескольких лет было направлено в общей сложности 636 беременных в возрасте от 15 до 45 лет на разных сроках беременности с диагнозом ЦМВ-инфекции для сохранения беременности и родоразрешения.

Для определения формы ЦМВ-инфекции использовали серологические (выявление специфических анти-ЦМВ антител классов IgG и IgM в сыворотке крови посредством непрямой иммунофлуоресценции) и вирусологические (выявление антигена ЦМВ в культуре фибробластов легких эмбриона человека, зараженных кровью и/или мочой беременных (быстрый культуральный метод с инкубацией 48 часов)) методы. Для обнаружения антигена ЦМВ использовали моноклональные антитела к предраннему рр72 и раннему рр65 антигенам. Детекция антигена проводилась непрямым методом иммунофлуоресценции.

У 60 пациенток определена ДНК цитомегаловируса в соскобах со слизистой оболочки шейки матки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот метод основан на выявлении генома ЦМВ в образцах материала, полученного от пациентов.

Сочетание вирусологических и серологических методов оптимально, поскольку позволяет не только диагностировать ЦМВ-инфекцию, но и определить ее активность.

Результаты и их обсуждение

Маркеры ЦМВ выявлены у 620 (97,5%) из 636 пациенток (табл. 2).

Антитела к ЦМВ класса IgM имели место в 12,4% случаев, класса IgG – в 94,1%. Следует отметить, что IgM-антитела всегда выявлялись одновременно с антителами класса IgG.

Антиген ЦМВ в клеточной культуре, зараженной кровью, обнаружен у 10,3% обследованных, антиген ЦМВ в клеточной культуре, зараженной мочой, – у 13,6%.

В соскобе со слизистой оболочки шейки матки методом ПЦР определена ДНК ЦМВ у 9,1% беременных. У двух серопозитивных женщин обнаружены антиген ЦМВ в моче и ДНК ЦМВ в соскобе со слизистой оболочки шейки матки.

В соответствии с принятой в нашей клинике классификацией, у беременных, находившихся под наблюдением, выделены три формы ЦМВ-инфекции (рис. 1). Преобладала латентная форма инфекции, без признаков репликации вируса – 459 (74,1%) пациенток.

Под реактивацией вирусной инфекции понимают возобновление у серопозитивного пациента репродукции вируса, находившегося ранее в латентном состоянии. Реактивированная форма инфекции диагностирована у 71 (11,5%) беременной при выявлении специфических IgM-антител в сочетании с антицитомегаловирусными IgG-антителами (в большинстве случаев) и одновременным обнаружением других маркеров ЦМВ-инфекции.

Выделение вируса из клинических материалов и наличие специфических антител класса IgG в отсутствие антицитомегаловирусных IgM-антител обозначаются как персистирующая форма ЦМВ-инфекции в стадии продуктивной репликации. Она зарегистрирована у 90 (14,5%) пациенток.

Входящие в группу риска по внутриутробной передаче ЦМВ беременные с реактивированной и персистирующей формами инфекции подлежали лечению.

С целью разработки новых схем лечения беременных с герпесвирусными инфекциями было проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование. В ходе исследования сравнивали две схемы терапии, анализировали результаты включения в комплексную терапию беременных с ЦМВ-инфекцией в качестве иммуномодулирующего и интерферонкорригирующего компонента препарата Виферон®. Рандомизация больных проводилась методом случайной выборки.

Лечение получили 71 беременная с реактивированной формой ЦМВ-инфекции и 90 пациенток с персистирующей формой ЦМВ-инфекции на 15–39-й неделе гестации.

С целью прекращения вирусной экскреции и элиминации специфических IgM-антител из крови, конверсии реактивированной и персистирующей форм инфекции в латентную 101 беременной с активной формой ЦМВ-инфекции назначали нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 25,0 мл № 3 через день (схема 1, рис. 2). Препарат переносился хорошо, каких-либо побочных явлений не зафиксировано.

Через четыре недели после окончания лечения пациенткам повторно провели вирусологическое и серологическое обследование. После терапии трансформация активных форм ЦМВ-инфекции в латентную наблюдалась в 81 (80,2%) случае. Реактивированная форма диагностирована у семи (6,9%), персистенция вируса сохранялась у 13 (12,9%) пациенток.

Нормальный человеческий иммуноглобулин назначали в сочетании с препаратом Виферон®, суппозитории ректальные, по 500 000 МЕ 60 беременным (схема 2, рис. 2). Виферон® вводили по схеме: по одному суппозиторию 500 000 МЕ ректально два раза в сутки через 12 часов в течение десяти суток (суточная доза 1 000 000 МЕ). Далее по одному суппозиторию 500 000 МЕ дважды в неделю – десять суппозиториев. Оба препарата переносились хорошо, каких-либо побочных явлений не зафиксировано. После лечения трансформация активных форм ЦМВ-инфекции в латентную отмечалась у 56 (93,3%) пациенток. Реактивированная форма диагностирована у одной (1,7%) (р

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: