Криптококкоз: симптомы и признаки тяжелого заболевания, лечение инфекции

Публикации в СМИ

Криптококкоз

Криптококкоз — оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит — одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Частота. 5–8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных.

Этиология. Дрожжевые грибы рода Cryptococcus, наиболее часто встречаемый возбудитель — Cryptococcus neoformans (реже — Cryptococcus laurentii).

Эпидемиология • Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей (возбудитель также выделяют из фекалий кошек, собак, лошадей, коров) • Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при использовании помёта в качестве органического удобрения) • Птицы криптококкозом не болеют • Путь передачи — воздушно-пылевой • Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена • Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1).

Факторы риска. Иммунодефицитные состояния — ВИЧ-инфекция, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или ГК.

Патоморфология • Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов • Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей • При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата.

Клиническая картина

• Лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32% больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% больных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.

• Диссеминированная форма развивается у лиц с иммунодефицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5–10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв.

• Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных) •• Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии •• Перемежающиеся (в начале заболевания) головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80–95% всех больных) •• Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60–80% больных) •• Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококком) в мозговой ткани •• Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала) •• Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) — высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки.

Лабораторные исследования • Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках ликвора, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулированных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармином, — основание для предварительного диагноза • Выделение возбудителя проводят посевом образцов (ликвор, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1–5 сут • Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза •• Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, ликвором и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в ликворе в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя.

Специальные исследования • Поясничная пункция. У больных, не страдающих ВИЧ-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в ликворе — увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У больных ВИЧ-инфекцией — минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы • МРТ/КТ головного мозга — обнаруживают локальные криптококкомы • Рентгенография грудной клетки — обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев) • Биопсия поражённых участков кожи.

Дифференциальная диагностика • Токсоплазмоз • Лимфома • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия • Герпетический энцефалит • Прочие грибковые заболевания • Туберкулёз • Гистоплазмоз • Кокцидиоидомикоз • Саркома Капоши • Лимфома • Пневмоцистоз.

Лечение. Препараты выбора • Амфотерицин В по 0,5–1,0 мг/кг/сут в/в — до клинического улучшения (2–3 нед), затем флуконазол (400 мг/сут внутрь); длительность лечения — 8 нед, или • Флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200–400 мг/сут в течение 10–12 нед • Итраконазол по 200 мг 2 р/сут — вместо флуконазола • При повышении ВЧД — ацетазоламид, маннитол или ГК.

Течение и прогноз • При отсутствии лечения пациент погибает • Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют • Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года).

Профилактика • Следует избегать использования перин и подушек с птичьем пухом • У пациентов с содержанием СD4 + -клеток

Код вставки на сайт

Криптококкоз

Криптококкоз — оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит — одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Частота. 5–8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных.

Этиология. Дрожжевые грибы рода Cryptococcus, наиболее часто встречаемый возбудитель — Cryptococcus neoformans (реже — Cryptococcus laurentii).

Эпидемиология • Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей (возбудитель также выделяют из фекалий кошек, собак, лошадей, коров) • Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при использовании помёта в качестве органического удобрения) • Птицы криптококкозом не болеют • Путь передачи — воздушно-пылевой • Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена • Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1).

Факторы риска. Иммунодефицитные состояния — ВИЧ-инфекция, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или ГК.

Патоморфология • Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов • Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей • При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата.

Клиническая картина

• Лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32% больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% больных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.

Читайте также:
Какая мазь от грибка на ногах помогает быстро и стоит недорого: действенные противогрибковые препараты

• Диссеминированная форма развивается у лиц с иммунодефицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5–10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв.

• Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных) •• Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии •• Перемежающиеся (в начале заболевания) головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80–95% всех больных) •• Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60–80% больных) •• Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококком) в мозговой ткани •• Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала) •• Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) — высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки.

Лабораторные исследования • Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках ликвора, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулированных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармином, — основание для предварительного диагноза • Выделение возбудителя проводят посевом образцов (ликвор, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1–5 сут • Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза •• Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, ликвором и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в ликворе в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя.

Специальные исследования • Поясничная пункция. У больных, не страдающих ВИЧ-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в ликворе — увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У больных ВИЧ-инфекцией — минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы • МРТ/КТ головного мозга — обнаруживают локальные криптококкомы • Рентгенография грудной клетки — обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев) • Биопсия поражённых участков кожи.

Дифференциальная диагностика • Токсоплазмоз • Лимфома • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия • Герпетический энцефалит • Прочие грибковые заболевания • Туберкулёз • Гистоплазмоз • Кокцидиоидомикоз • Саркома Капоши • Лимфома • Пневмоцистоз.

Лечение. Препараты выбора • Амфотерицин В по 0,5–1,0 мг/кг/сут в/в — до клинического улучшения (2–3 нед), затем флуконазол (400 мг/сут внутрь); длительность лечения — 8 нед, или • Флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200–400 мг/сут в течение 10–12 нед • Итраконазол по 200 мг 2 р/сут — вместо флуконазола • При повышении ВЧД — ацетазоламид, маннитол или ГК.

Течение и прогноз • При отсутствии лечения пациент погибает • Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют • Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года).

Профилактика • Следует избегать использования перин и подушек с птичьем пухом • У пациентов с содержанием СD4 + -клеток Copy

Криптококкоз: симптомы и признаки тяжелого заболевания, лечение инфекции

Эпидемиология криптококкоза. Частота криптококкоза у ВИЧ-инфицированных больных составляет 5—12 %, при трансплантации органов— 1—26 %. В гематологической практике инфицирование криптококками наблюдается редко, преимущественно при лимфомах, лимфогранулематозе, редко при трансплантации костного мозга. Инфекция возникает при выраженном нарушении клеточного иммунитета, длительном применении глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов.

Возбудителями криптококкоза являются дрожжевые грибы Cryptococcus spp., преимущественно Cryptococcus neoformans. Инфицирование происходит в большинстве случаев через верхние дыхательные пути ингаляционным путем, реже через кожу.

Клиническая картина криптококкоза. Инвазия криптококками происходит прежде всего в легких, но эта патология диагностируется крайне редко ввиду неспецифичности клинических проявлений. Течение криптокко-вой пневмонии может варьировать от бессимптомных проявлений при мелкоочаговом поражении легких до развития острого респираторного дистресс-синдрома. На рентгенограмме определяются интерстициальные поражения легочной ткани или инфильтраты, иногда образование полостей или накопление жидкости в плевральных полостях.

При гематогенной диссеминации поражается головной мозг. Наиболее часто возникает менингит, реже образуются множественные очаги в веществе головного мозга. Для церебрального криптококкоза специфично подострое прогрессирующее течение, симптомы заболевания эволюционируют в течение нескольких месяцев. Инфекция быстро прогрессирует у больных с выраженным иммунодефицитом. Клиническая симптоматика включает лихорадку, тошноту, рвоту; менее чем у трети больных отмечаются менингизм, изменение сознания, очаговые нарушения.

Типично повышение внутричерепного давления, которое может привести к летальному исходу вследствие вклинения ствола мозга в затылочное отверстие. Очаги в веществе головного мозга могут быть изолированными (10 %) или сочетаться с менингоэнцефалитом.

У 25—50 % больных, кроме поражения ЦНС, происходит диссеминация криптококков в другие органы: печень, селезенку (гепатоспленомегалия), глаза, кожу, суставы, кости, развивается депрессия кроветворения. При диссеминированном процессе может инфицироваться простата, являясь в дальнейшем источником реактивации инфекции после прекращения лечения.

Диагностика криптококкоза. Обычно диагностика криптококковой инфекции не представляет больших трудностей. В цереброспинальной жидкости при микроскопии (в капле туши) или при культуральном исследовании (посев) криптококки выявляются у 50—90 % больных. Проводят также микробиологические исследования крови, мочи, секрета простаты, биопсийного материала.

Высокой чувствительностью и специфичностью обладает тест на криптококковый полисахаридный антиген в цереброспинальной жидкости. Антиген криптококка также можно исследовать в крови, моче. Ложноположительные результаты теста возможны при инфекциях, обусловленных Trichosporon beigelii и Stomatococcus mucilaginosis, наличии ревматоидного фактора, злокачественном новообразовании.

Диагностическую люмбальную пункцию с измерением давления рекомендуется проводить при любой форме криптококкоза (легочной или внелегочной), несмотря на отсутствие клинических симптомов со стороны ЦНС, с обязательным определением антигена в цереброспинальной жидкости и проведением микробиологического исследования. Диагноз криптоккового менингита ставят на основании выявления Cryptococcus spp. при микроскопии или в культуре или определения антигена Cryptococcus spp.

Люмбальная пункция необходима как для выявления (или исключения) наиболее частых и опасных очагов диссеминации криптококкоза, так и для выбора антимикотической терапии. При криптококковом менингите повторную диагностическую люмбальную пункцию проводят через 2 нед лечения антимикотиками.

Читайте также:
Яблочный уксус от лишая: как применять при лечении ребенка и беременных, народные рецепты

Лечение криптококкоза. Комбинация амфотерицина В (0,7— 0,8 мг/кг) с 5-флуцитозином (37,5 мг/кг каждые 6 ч) относится к наиболее эффективным схемам лечения криптококкоза, являясь терапией выбора при менингеальной форме заболевания. Своевременная сочетанная терапия приводит к излечению 70—90 % больных. Антимикотическая терапия двумя препаратами проводится в течение 2 нед или до ликвидации клинических проявлений инфекции (нормализация температуры тела, отсутствие тошноты, головной боли), далее продолжают лечение флуконазолом (дифлюкан) в дозе 400 мг/сут не менее 10 нед, иногда до 6—12 мес. В случае проведения иммуносупрессивной терапии продолжают прием флуконазола в дозе 200 мг/сут.

Альтернативными режимами лечения криптоккокоза являются следующие: амфотерицин В по 0,7— 1,0 мг/кг в сутки в течение 2 нед, далее флуконазол по 400 мг/сут не менее 8—10 нед или флуконазол 400 мг/сут в течение 6—10 нед, или сочетание флуконазола по 400 мг/сут и 5-флуцитозина (37,5 мг/кг каждые 6 ч) в течение 10 нед, или липосомальный амфотерицин В по 4—5 мг/кг в сутки в течение 2 нед, затем флуконазол. Консолидация флуконазолом проводится в течение 6—12 мес.

Обязательным условием успешного лечения криптококкового менингита является снижение внутричерепного давления. Интракраниальная гипертензия может быть заподозрена на основании следующих симптомов: усиление головной боли, тошнота, рвота, нарушение сознания, снижение остроты зрения. В качестве стартовой терапии в этих случаях проводят люмбальную пункцию, удаляя большой объем цереброспинальной жидкости (25 мл). В дальнейшем люмбальные пункции повторяют, при необходимости проводят шунтирование.

Итраконазол (по 200 мг 2 раза в сутки) назначают только в случае плохой переносимости флуконазола. Результаты терапии данными препаратами не являются идентичными: при лечении итраконазолом реже достигается стерилизация цереброспинальной жидкости, чаще возникают рецидивы криптококкоза. Итраконазол не рекомендуется назначать при криптококковом менингите.

Новый противогрибковый препарат вориконазол (вифенд) проявляет большую активность, чем флуконазол, в отношении С. neoformans; кроме того, он проникает через гематоэнцефалический барьер, но из-за отсутствия клинических исследований не может быть рекомендован для терапии криптококкоза.

Профилактика рецидива криптококкоза проводится при всех последующих курсах иммуносупрессивной терапии. Препаратом выбора является флуконазол (200 мг/сут), альтернативные средства — амфотерицин В (1 мг/кг в сутки раз в неделю) или итраконазол (по 200 мг 2 раза в день).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Криптококкоз центральной нервной системы

Описаны клинические формы криптококковой инфекции и подходы к диагностике и лечению пациентов. Приведены схемы комбинированной терапии с применением антимикотических препаратов.

Clinical forms of cryptococcal infection and approaches to diagnosis and treatment of patients were described. The schemes of combined therapy with antimycotics were given.

На протяжении последних десятилетий грибковые заболевания не теряют своей актуальности. Среди всех инвазивных микозов криптококковая инфекция занимает одно из наиболее значимых мест, так как является жизнеугрожающим заболеванием. Даже при своевременном лечении летальность составляет от 10% до 25%, а в развивающихся странах достигает 90%. Ежегодно в мире регистрируют около 1 млн случаев криптококкоза. В России, на данном этапе, обязательная регистрация глубоких микозов отсутствует. Истинная заболеваемость не известна, но по данным Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова в Санкт-Петербурге отмечается значительный рост криптококкоза с летальным исходом в период с 2002 по 2010 г. [1–5].

Род Cryptococcus насчитывает более 70 видов базидиомицетовых капсулированных дрожжей, из них медицинское значение имеет Cryptococcus neoformans и Cryptococcus Gatti. Cryptococcus Gatti наиболее распространен в странах с тропическим климатом, на территории Европы и России доминирует Cryptococcus neoformans. К факторам патогенности криптококка относят его способность расти при температуре 37 °C (т. е. при температуре тела теплокровных животных), а также возможность образовывать полисахаридную капсулу, которая является защитой от фагоцитоза и гуморальных факторов иммунитета. Криптококки синтезируют ряд ферментов, в том числе уреазу и фосфолипазу. Уреаза способствует адгезии дрожжей к эндотелиальным клеткам и формирует слизистые «кисты», не инициируя воспалительного ответа. Фосфолипаза разрушает клеточные мембраны человека, облегчает прикрепление к легочному эпителию. Способность грибов к меланинообразованию служит защитой от антитело-опосредованного фагоцитоза [6–10].

Заболеванию клинически выраженными формами криптококкоза подвержены люди с нарушениями в иммунной системе. Чаще всего это пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), лейкозом, саркоидозом, лимфомой, а также пациенты после трансплантации органов и больные, получающие большие дозы цитостатиков или кортикостероидов. Заражение происходит ингаляционно, легкие являются органом первичной локализации возбудителя, где он может долгое время находиться в латентном состоянии. При нарушении функционирования иммунной системы происходит активация инфекции [11, 12].

Клиника криптококкоза зависит от локализации и распространенности процесса. По МКБ-10 выделяют легочный криптококкоз, церебральный криптоккоз, криптококкоз кожи, криптококкоз костей. Криптококкоз легких может протекать бессимптомно или сопровождаться кашлем со слизистой мокротой, слабовыраженной лихорадкой, недомоганием, редко одышкой. Рентгенологически визуализируются узелковые инфильтраты и сливные очаги, расположенные субплеврально. У больных СПИДом в 1/3 выявляется криптококковая пневмония. Заболевание характеризуется быстрым прогрессированием с развитием респираторного дистресс-синдрома и острой дыхательной недостаточностью. Криптококкоз кожи встречается в 10–15% случаев. Характеризуется появлением папул, которые трансформируются в бляшку с уплотнением и последующим изъязвлением в центре элемента. Локализуются чаще на волосистой части головы и лице. Криптококкоз костей характеризуется остеолизисом, частота встречаемости 5%. Поражаются кости таза, позвоночника, черепа, ребра [13].

Наиболее частой клинической формой является церебральный криптококкоз, который в 80–90% протекает в форме менингоэнцефалита. В центральной нервной системе (ЦНС) возбудитель диссеминирует гематогенным путем. Мишенью для патогенного воздействия криптококков является эндотелий сосудов микроциркуляторного русла. Основной способ проникновения возбудителя в вещество головного мозга это разрушение стенки сосуда. В результате этого возникает нарушение микроциркуляции, что влечет за собой дистрофию нейронов и развитие очагов некроза. Вследствие резко повышенной проницаемости сосудов происходит скопление жидкости в веществе мозга. Гистологически отмечается пролиферация дрожжеподобных грибов с инфильтрацией, представленной преимущественно лимфоцитами, гистиоцитами, небольшим числом плазмоцитов, единичными нейтрофилами. На аутопсии поражение оболочек мозга характеризуется как серозно-продуктивный менингит с точечными кровоизлияниями в мягкую и твердую мозговые оболочки. Оболочки утолщены, мутные, на поверхности множественные мелкие бугорки (скопление грибов). Патологический процесс также может охватывать базальную поверхность мозга. Причиной смерти является отек головного мозга с дислокацией стволовых структур [13, 14].

Читайте также:
Пятна на коже похожие на лишай и не чешутся: чем могут быть, какие болезни похожи на лишай

Доминирующая жалоба — постоянная головная боль диффузного характера, интенсивность которой постепенно нарастает. Тошнота, рвота отмечается у 40% пациентов. Лихорадочная реакция не постоянна, температура тела колеблется в широких пределах от 37,2 до 39,5 °С. Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского) чаще отсутствуют или бывают сомнительными. Судороги, нарушение сознания встречаются в единичных случаях и, как правило, в поздних стадиях заболевания. У некоторых больных могут выявляться застойные диски зрительных нервов, нарушение зрения, очаговая неврологическая симптоматика. При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) воспалительные изменения слабо выражены. Обычно отмечается повышенное содержание белка и лимфоцитарный двух-трехзначный плеоцитоз. Характерно прогрессирующее снижение уровня глюкозы [7, 12, 13, 15, 16].

Для диагностики криптококкового поражения ЦНС основным методом является микробиологическое исследование СМЖ. Для микроскопии мазки заливают 1–2 каплями туши. Капсула Cryptococcus neoformans окрашивается не полностью и образует специфические ободки. Клетки криптококка имеют шаровидную или эллипсовидную форму. Диаметр варьирует от 5 до 7 мкм, редко от 2 до 15 мкм. Капсула хорошо окрашивается, по методу Моури альциановым синим в сине-зеленый цвет. Этот метод окрашивания позволяет визуализировать фагоцитированные криптококки. Эффективность данного метода достигает 97% [5, 17].

Для подтверждения диагноза решающее значение имеет культуральный метод. Растет Cryptococcus neoformans от 48 до 72 часов, на сусло-агаре или среде Сабуро, при температуре 37 °С. Внешне это белые, гладкие, блестящие слизисто-тягучие колонии. Получение культуры криптококка позволяет определить чувствительность выделенного штамма к антимикотическим препаратам. Микробиологическая диагностика применяется и при других формах криптококковой инфекции. Субстратами для исследования являются кровь, мокрота, отделяемое кожных элементов. Из дополнительных методов используется латекс-агглютинация. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов превышают 90%. В последние годы все шире в диагностических целях применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР), ценность этого метода заключается в том, что он позволяет в кротчайшие сроки установить диагноз [14, 16, 17].

Методы нейровизуализации (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) в части случаев позволяют получить дополнительные данные о характере процесса. У 34% отмечается атрофия коры головного мозга, у 11% поражение вещества головного мозга как диффузного, так и очагового характера (криптококкома). Гидроцефалия выявляется у 9%, в 50% патологические изменения не обнаруживаются [13, 17].

Для лечения менингоэнцефалита криптококковой этиологии необходимо использовать антимикотические препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в терапевтических концентрациях. К ним относят флуцитозин, амфотерицин В, флуконазол. Флуцитозин обладает как фунгистатическим, так и фунгицидным действием. Встраиваясь в рибонуклеиновую кислоту (РНК) возбудителя, нарушает образование белков, а также подавляя активность тимидилатсинтетазы, препятствует синтезу грибковой дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Его концентрация в СМЖ составляет 75% от концентрации в плазме. Амфотерицин В обладает в большей степени фунгистатическим действием. Механизм действия заключается в способности связываться с эргостерином клеточной мембраны возбудителя. В мембране образуются поры, нарушается барьерная функция, что влечет за собой потерю клеточных структур и гибель гриба. Его концентрация в СМЖ при внутривенном введении составляет 5%, поэтому предпочтительно эндолюмбальное введение. Комбинация этих двух препаратов дает лучший терапевтический эффект, в отличие от монотерапии. Кроме того, это позволяет уменьшить дозу амфотерицина В и, тем самым, снизить его токсический эффект и сократить продолжительность курса лечения. Применение комбинированной терапии позволяет предотвратить или отсрочить развитие резистентности возбудителя. Чувствительность Cryptococcus neoformas к амфотерицину В составляет 68%, флуцитозину 54%. Столь же хорошо проникает в биологические среды организма флуконазол, его концентрация в СМЖ составляет около 85%. Фунгистатический эффект данного препарата заключается в способности угнетать синтез эргостерина мембраны грибов. Чувствительность к нему составляет 74% [16, 22, 23].

В настоящее время используется следующая схема лечения: амфотерицин В 0,7–1,0 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином 100 мг/кг/сут в течение двух недель, а затем флуконазол 800–400 мг/сут не менее 10 недель. Если состояние пациента не улучшается в первые две недели лечения, то лечение амфотерицином В продлевают. Для лиц с сохраняющимся фактором риска повторного развития инфекции (больные СПИДом) рекомендуется поддерживающая терапия флуконазолом 200–400 мг/сут от 6 месяцев до года. Основной побочный эффект данного лечения это токсическое воздействие на почки, которое может отмечаться у 80% пациентов. Поэтому целесообразно применение липосомального препарата амфотерицина B (Амбизом), обладающего меньшей токсичностью. Возможно также эндолюмбальное введение амфотерицина В в дозе 0,25–1,0 мг 2–4 раза в сутки. При возникновении рецидива заболевания рекомендуется использовать амфотерицин В или липосомальный амфотерицин В в дозе 1 мг/кг/сут в течение 4–10 недель. В качестве поддерживающей терапии флуконазол 800–1200 мг/сут не менее 10–12 недель. В процессе лечения необходим регулярный контроль чувствительности штаммов криптококка к антимикотическим препаратам для корректировки терапии в случае резистентности возбудителя [5, 16, 24].

Помимо этиотропной терапии необходима коррекция внутричерепного давления, так как его стойкое повышение свидетельствует о возможности развития отека и набухания головного мозга (ОНГМ) с дислокацией, являющейся главной причиной летальности. Это осложнение возможно и на фоне специфической терапии, т. к. лизис криптококка приводит к освобождению токсических компонентов клетки, способствующих повышению проницаемости сосудов. Поэтому необходимо систематическое проведение дегидратационной терапии с использованием петлевых и осмотических диуретиков. При давлении СМЖ выше 250 мм в. ст. рекомендуются ежедневные пункции до снижения показателей. Стойкое повышение давления СМЖ требует постоянного дренажа (вентрикулоперитонеальный шунт) [5].

Об эффективности лечения судят по клиническому состоянию больного и улучшению состава СМЖ. Прежде всего, нормализации уровня глюкозы, отрицательному результату микроскопического и бактериологического исследовании ликвора, а также по результатам ПЦР. Снижение микробной нагрузки на 2–3 порядка в течение двух недель является хорошим прогностическим признаком и критерием адекватности терапии [2, 16].

Читайте также:
Масло чайного дерева от грибка: свойства и применение, методы лечения эфирными маслами

Летальность при криптококкозе без применения антимикотической терапии достигает 100%. Она обусловлена: поздней диагностикой, резистентностью возбудителя, возможностью развития ОНГМ на фоне антимикотической терапии, низкой приверженностью больных к лечению или отказом от нее (в первую очередь ВИЧ-инфицированных) [16, 25].

Таким образом, проблема криптококкового поражения ЦНС приобретает все большую актуальность. Малая информативность клинической картины болезни требует от врачей при появлении неврологической симптоматики, прежде всего длительной головной боли у больных из группы риска раннего исследования СМЖ, даже при отсутствии менингиальных симптомов. В процессе лечения необходимо повышенное внимание к состоянию больного (возможность внезапного развития ОНГМ), микробиологический контроль СМЖ с определением чувствительности возбудителя (возможность формирования резистентности) и определения микробной нагрузки методом ПЦР как самого достоверного метода оценки эффективности лечения.

Литература

  1. Елинов Н. П., Босак И. А. Прошлое и настоящее Cryptococcus neoformans (Sanfelice) Vuillemin (1901) как объекта изучения потенциально грозного патогена для человека // Проблемы мед. микологии. 2006. Т. 8, № 2. С. 47–51.
  2. Климко Н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Рук-во для врачей. М., 2007. 336 с.
  3. Васильева Н. В. Криптококки и криптококкоз на современном этапе // Проблемы. мед. микологии. 2002. Т. 4, № 2. С. 45–46.
  4. Лесовой В. С., Липницкий А. В. Микозы центральной нервной системы (обзор) // Проблемы мед. микологии. 2008. Т. 10, № 1. С. 3–6.
  5. Климко Н. Н. Микозы центральной нервной системы. СПб: Инфекционные болезни: проблемы, достижения и перспективы, 2011.
  6. Voelz K. Macrophage-Cryptococcus interactions during cryptococcosis // PhD Thesis. 2010.
  7. Васильева Н. В. Факторы патогенности Cryptococcus neoformans и их роль в патогенезе криптококкоза. Дисс. … докт. биол. наук. СПб, 2005.
  8. Васильева Н. В., A. A. Степанова, И. А. Синицкая. Ультраструктура капсул зрелых клеток штаммов Cryptococcus neoformans in vitro и in vivo // Проблемы медицинской микологии. 2006. Т. 8, № 2. С. 25.
  9. Charlicr C. Capsule structure changes associated with Cryptococcus neoformans crossing of the blood-brain barrier/C. Charlier, F. Chretien, M. Baudrimont, E. Mordelet, O. Lortholary, F. Dromer // Am. J. Pathol. 2005. V. 166, № 2. P. 421–432.
  10. Romani L. Immunity to fungal infection // Nat. Rev. Immunol. 2004. Vol. 4. P. 1–23.
  11. Del Poeta M. Role of phagocytosis in the virulence of Cryptococcus neoformans // Eukaryotic cell. 2004. Vol. 3. P. 1067–1075.
  12. Baddley J. W., Perfect J. R., Oster R. A. Pulmonary cryptococcosis in patients without HIV infection: factors associated with disseminated disease // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2008. Vol. 27, № 10. P. 937–943.
  13. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В Грибковые инфекции. Рук-во для врачей. М.: ООО «Бином-пресс», 2003. 440 с.: ил.
  14. Хмельницкий O. K., Хмельницкая Н. М. Патоморфология микозов человека СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2005. 432 с.
  15. Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009–2010. М., 2010. 459 с.
  16. Венгеров Ю. Я., Волкова О. Е., Сафонова А. П., Свистунова Т. С., Воробьев А. С., Маринченко М. Н., Мартынова Н. Н. Клиника и диагностика криптококкового менингоэнцефалита у больных ВИЧ-инфекцией. Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. 2013. С. 85.
  17. Аравийский Р. А., Климко Н. Н., Васильева Н. В. Диагностика микозов. СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004. 186 с.
  18. Larsen R. A., Bauer R., Thomas A. M. et al. Amphotericin B and fluconazole. A potent combination therapy for cryptococcal meningitis // Antimicrob. Agents. Chemother. 2004. Vol. 48, № 3. P. 985–987.
  19. Barchiesi F., Spreghini E., Schmizzi A. Posaconazole and amphotericin B combination therapy against Cryptococcus neoformans infection // Antimicrob. Agents. Chemother. 2004. Vol. 48, № 9. P. 3312–3316.
  20. Saag M. S., Graybill R. J., Larsen R. A. et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease // Clin. Infec. Dis. 2000. Vol. 30, № 3. P. 710–718.
  21. Berard H., Astoul P., Frenay C. et al. Disseminated histplasmosis caused by Histoplasma capsulatum with cerebral involvement occurring 13 years after the primary infection // Rev. Mal. Respir. 1999. Vol. 16, № 5. P. 829–831.
  22. Haynes R. R., Connolly P. A., Durkin M. M. et al. Antifungal therapy for central nervous system histoplasmosis, using a newly developed intracranial model of infection // J. Infec. Dis. 2002. Vol. 185, № 9. P. 1830–1832.
  23. Saccente M., McDonnell R. W., Baddour L. M. et al. Cerebral histoplasmosis in the azole era: report of four cases and review // South J. Med. 2003. Vol. 96, № 4. P. 410–416.
  24. Сергеев А. Ю. Эволюция антимикотиков и революции в терапии микозов // Успехи медицинской микологии. 2002; 1: 111–112.

О. Е. Волкова 1
Ю. Я. Венгеров,
доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Криптококкоз легких ( Болезнь Буссе-Бушке , Европейский бластомикоз , Лёгочный торулёз )

Криптококкоз лёгких – это тяжёлый микоз органов дыхания, возникающий преимущественно у больных с тяжелыми иммунными нарушениями, инфицированных патогенными дрожжеподобными грибами рода Cryptococcus. По клиническому течению напоминает пневмонию, проявляется кашлем, одышкой, лихорадкой, кровохарканьем. В ряде случаев криптококкоз легких протекает бессимптомно. Заболевание диагностируется с помощью рентгенографии и КТ органов грудной клетки, лабораторных методов исследования. Назначается консервативная антифунгальная терапия, при необходимости выполняется хирургическое вмешательство.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы криптококкоза лёгких
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение криптококкоза лёгких
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Криптококкоз лёгких (лёгочный торулёз, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке) относится к оппортунистическим инфекциям, протекает в острой, подострой или хронической форме, развивается у лиц, страдающих иммунодефицитами. Является маркёром СПИДа. Распространён повсеместно. В течение 20 последних лет наблюдается значительный рост заболеваемости. Около 1 миллиона случаев болезни регистрируется ежегодно, 70-90% из них – у ВИЧ-инфицированных пациентов, 10-25% – у больных лимфомой Ходжкина. Две трети заболевших составляют мужчины в возрасте от 30 до 60 лет. Дети страдают редко.

Читайте также:
Грибок на голове: как распознать, избавиться от зуда и шелушения

Причины

Возбудителем болезни являются дрожжеподобные грибы рода Cryptococcus, представители вида Cryptococcus neoformans. Природным резервуаром инфекции служат птицы (голуби, воробьи, канарейки, длиннохвостые попугаи и некоторые другие). Патогены обнаруживаются в помёте. У самих птиц заболевание не развивается. Криптококки обладают устойчивостью к высокой и низкой температуре окружающей среды, длительно сохраняются в почве и попадают в организм человека при вдыхании частиц пыли.

Микромицеты нередко населяют слизистые оболочки респираторного тракта в качестве сапрофитов. Криптококкоз возникает на фоне выраженной иммуносупрессии (менее 200 лимфоцитов CD 4 в 1 мкл). Патологический процесс развивается у 5-20% больных СПИДом и является одним из критериев этого состояния. Реже заболевают пациенты с гемобластозами и реципиенты органов и тканей. Среди гематологических больных индуцированная криптококками инфекция чаще встречается у страдающих лимфогранулёматозом.

Патогенез

Механизм развития болезни полностью не изучен. Входными воротами инфекции являются органы дыхания, путь передачи – воздушно-пылевой. Специалисты в сфере инфектологии предполагают, что с пылью в дыхательные пути попадают мелкие (размером 2-3 мкм) клетки криптококков. Они достигают лёгких с током воздуха и преобразуются в тканевые формы. У лиц с нормально функционирующей иммунной системой грибы латентно персистируют в лёгочной ткани в течение нескольких месяцев или лет либо становятся причиной малосимптомного, самостоятельно купирующегося воспалительного процесса.

Криптококкоз развивается на фоне угнетения клеточного звена иммунитета. Патогены активно размножаются, вызывают первичное воспаление лёгочной паренхимы. В воспалительный процесс нередко вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Инфекция гематогенным путём распространяется по организму, возникают тяжёлые поражения головного мозга, внутренних органов. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются очаги инфильтрации лёгочной ткани, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, распадающиеся гранулёмы, в центре которых находятся скопления дрожжеподобных грибов.

Симптомы криптококкоза лёгких

По клиническим проявлениям болезнь напоминает пневмонию. Тяжесть течения патологии широко варьируется. Иммунокомпетентные лица переносят респираторный криптококкоз легко, симптомы патологии выражены слабо или отсутствуют. Повышение температуры до субфебрильных цифр, продолжительный сухой кашель могут купироваться самостоятельно, без медикаментозного лечения. Признаки интоксикации не обнаруживаются. Последствия перенесённой инфекции обычно выявляются случайно при плановом рентгенологическом исследовании лёгких.

Патологический процесс у иммунокомпроментированных больных развивается бурно. Чаще первично наблюдается поражение центральной нервной системы по типу менингоэнцефалита с последующей диссеминацией. Криптококкоз лёгких с клинической картиной тяжёлой пневмонии встречается реже. Пациента беспокоит фебрильная лихорадка, сопровождающаяся тупыми ноющими болями в груди. Воспалительная реакция плевры проявляется нарастанием интенсивности болевого синдрома, усилением боли при глубоком вдохе, кашле, физической нагрузке.

Кашель продуктивный, мокрота выделяется в умеренном количестве, часто присутствует кровохарканье. Характерно быстрое нарастание признаков дыхательной недостаточности вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома. Увеличивается частота дыхания и сердечных сокращений. Одышка возникает при малейшей физической нагрузке и в покое. Больные жалуются на выраженную общую слабость, потливость. При подостром течении патологии и хронизации процесса кроме постоянного кашля со скудной мокротой наблюдается постепенное значительное снижение массы тела.

Осложнения

При иммуносупрессии первичный лёгочный криптококкоз часто приводит к дальнейшему распространению инфекции и развитию диссеминированного процесса с поражением головного мозга, почек и других органов. Без специфического лечения летальность достигает 100%, от этой патологии погибает около 40% ВИЧ-инфицированных. Непосредственными причинами летального исхода также могут становиться лёгочное кровотечение и острая дыхательная недостаточность. Хронически текущий процесс провоцирует формирование пневмосклероза, появление плевродиафрагмальных сращений. Нарушается экскурсия лёгких, постепенно развивается хроническая лёгочно-сердечная недостаточность.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на криптококкоз осуществляют врачи-инфекционисты. При опросе и изучении медицинской документации уточняют иммунный статус пациента. При сборе анамнеза учитывают профессиональный маршрут и увлечения больного. Криптококкоз органов дыхания часто развивается у голубеводов, заводчиков канареек или попугаев. Осмотр и физикальное исследование позволяют выявить неспецифические признаки микотической пневмонии. Аускультативно определяются влажные хрипы с обеих сторон. При присоединении плеврита появляется резкое ослабление дыхания и укорочение перкуторного звука на стороне поражения. Окончательный диагноз выставляется на основании данных следующих диагностических методик:

  • Лучевые исследования. На рентгенограммах и компьютерных томограммах лёгких обнаруживаются множественные участки лёгочной инфильтрации. Инфильтраты чаще располагаются в нижних долях обоих лёгких, язычковых сегментах слева и средней доле справа. В некоторых из них определяются полости распада. Иногда имеются признаки выпота в плевральных полостях, двухсторонняя милиарная диссеминация. Криптококкоз с бессимптомным течением рентгенологически выявляется в виде одиночного объёмного опухолевидного образования (криптококкомы).
  • Бактериологические анализы. Выполняется микроскопия мокроты, полученного при бронхоскопии бактериального лаважа и биопсийного материала, крови. При окрашивании тушью визуализируются крупные (до 20 мкм) тканевые формы микромицетов, заключённые в плотную прозрачную капсулу. Посев материала на стандартные питательные среды даёт рост колоний криптококков в течение 3-10 дней.
  • Серологическая диагностика. Методы латекс-агглютинации и ИФА применяются для обнаружения антигена грибов (глюкуроноксиломаннана) в сыворотке крови пациента. С помощью ПЦР устанавливаются специфические фрагменты ДНК криптококка. Данный метод серодиагностики обладает высокой точностью, может использоваться для мониторинга лечения заболевания.

Все ВИЧ-инфицированные пациенты с количеством СD4-клеток ниже 200 на 1 мкл подлежат обследованию на криптококкоз. Патологию следует дифференцировать с лимфомой, диссеминированным туберкулёзом, пневмоцистной пневмонией. Больным назначаются консультации фтизиатра, пульмонолога, онколога, гематолога. С учетом частоты поражения ЦНС, тяжести течения торулёзного менингоэнцефалита пациентам необходим осмотр невролога.

Лечение криптококкоза лёгких

Обычно проводится консервативная терапия антифунгальными препаратами. Хирургическое вмешательство считается нецелесообразным, выполняется редко. Как правило, резецируют одиночные крупные криптококкомы. Схемы и длительность лечения зависят от формы и тяжести течения патологии, иммунного статуса пациента. Антимикотики используют для предотвращения диссеминации процесса и опасного для жизни поражения ЦНС. Принципы антифунгальной терапии криптококкового микоза органов дыхания определяются состоянием иммунной системы больного:

  • Ведение иммунокомпетентных пациентов. Случайно обнаруженный бессимптомный или малосимптомный криптококкоз лёгких обычно купируется самостоятельно. Осуществляется наблюдение больных с мониторированием титра криптококковых антигенов крови. Иногда назначается лечение флуконазолом сроком от 3 до 6 месяцев.
  • Лечение иммунокомпроментированных больных. При изолированной лёгочной форме болезни применяются препараты класса азолов длительными курсами. Сочетание криптококковой пневмонии с менингоэнцефалитом или диссеминированный процесс являются показаниями для назначения комбинированной терапии азолами и флуцитозином.
Читайте также:
Анализ на грибок: где и как берут соскоб или мазок на микозы, какие анализы бывают

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от наличия или отсутствия иммунных расстройств. Лица с нормально функционирующим иммунитетом легко переносят криптококкоз, в исходе наблюдается полное выздоровление. У пациентов, страдающих иммунными нарушениями, часто развивается диссеминированный процесс, что существенно уменьшает шансы на выздоровление и увеличивает риск летального исхода. Особенно опасен криптококкоз для ВИЧ-инфицированных больных, не получающих антиретровирусную терапию. Первичная профилактика микоза не разработана. Пациентам с криптококкозом, инфицированным ВИЧ, показано регулярное наблюдение инфекциониста и пожизненный приём флуконазола.

Криптококкоз

(европейский бластомикоз; торулез)

, MD, Wayne State University School of Medicine

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (3)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

C. neoformans является распространенным во всем мире; он присутствует в почве, загрязненной пометом птиц, особенно голубей.

Факторы риска криптококкоза включают

Долгосрочная терапия кортикостероидами

Криптококкоз является СПИД-индикаторной оппортунистической инфекцией (обычно это связано со снижением количества CD4-клеток

C. gattiiC. gattii в первую очередь связаны с деревьями, особенно эвкалиптом, и в отличие от C. neoformans не связаны с птицами, они чаще вызывают заболевания у иммунокомпетентных пациентов. Однако результаты одного небольшого исследования инфекции, вызванной C. gattii в Канаде показали, что заболевание чаще встречалось у людей с ослабленным иммунитетом (например, у пациентов с ВИЧ/СПИД, с инвазивным раком в анамнезе, или у тех, которые принимали иммунодепрессанты), у людей с другими заболеваниями легких, старше 50 лет или курильщиков (1 Общие справочные материалы Криптококкоз – это легочная или диссеминированная инфекция, приобретенная при вдыхании почвенной пыли, зараженной инкапсулированными дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans or C. gattii. Прочитайте дополнительные сведения ).

Вспышки заболевания инфекции, вызванной C. gattii, имели место на Тихоокеанском Северо-Западе, в Папуа-Новой Гвинее, северной Австралии и в средиземноморском регионе Европы.

Общие справочные материалы

1. MacDougall L, Fyfe M, Romney M, et al: Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada. Emerg Infect Dis 17(2):193–199, 2011. doi: 10.3201/eid1702.101020

Патофизиология криптококкоза

Криптококкоз попадает в организм при вдыхании и, соответственно, поражает, как правило, легкие. У многих пациентов наблюдаются малосимптомные, самолимитирующиеся первичные поражения легких. У иммунокомпетентных пациентов изолированные поражения легких обычно исчезают спонтанно, без распространения и даже без противогрибковой терапии.

После попадания в дыхательные пути Cryptococcus может гематогенно диссеминировать в головной мозг и мягкие мозговые оболочки, как правило, проявляясь микроскопическими полифокальными внутрицеребральными поражениями. Могут формироваться менингеальные гранулемы и большие очаговые поражения головного мозга. Если поражение легких редко бывает опасным, то криптококковый менингит Криптококковый менингит Подострый менингит развивается в период времени от нескольких дней до нескольких недель. Хронический менингит продолжается в течении ≥ 4 недель. Возможные причины включают в себя грибковое заражение. Прочитайте дополнительные сведения крайне опасен для жизни и требует активной терапии.

Очаговые поражения могут также появиться на коже, концах длинных костей, в суставах, печени, селезенке, почках, простате и других тканях. За исключением тех, которые проявляются на коже, эти поражения обычно вызывают немногочисленные или вообще никаких признаков. Изредка формируется пиелонефрит с почечным папиллярным некрозом.

Пораженные ткани, как правило, содержат кистозные массы дрожжей, которые кажутся студенистыми из-за скопления криптококкового полисахарида в капсуле, но острые воспалительные изменения минимальны или отсутствуют.

Симптомы и признаки криптококкоза

Проявления криптококкоза зависят от зоны поражения.

Центральная нервная система.

Поскольку воспаление не обширно, лихорадка обычно не высокая или отсутствует, менингизм нехарактерен.

У пациентов со СПИДом криптококковый менингит может протекать при минимальных симптомах или при их полном отсутствии, однако часто возникает головная боль и иногда медленно прогрессирующие изменения психического состояния.

Поскольку большинство симптомов криптококкового менингита являются следствием отека мозга, они обычно неспецифичны (например, головная боль, затуманенное зрение, помрачение сознания, депрессия, возбуждение, другие изменения в поведении). За исключением глазных или лицевых параличей, очаговые проявления редки и появляются относительно поздно в ходе прогрессирования заболевания. Слепота может развиться из-за отека мозга или непосредственного поражения зрительных трактов.

Легкие

Криптококковая легочная инфекция у многих пациентов протекает бессимптомно. Однако у тех, у кого развивается пневмония, обычно наблюдается кашель и другие неспецифические респираторные симптомы. Напротив, связанная со СПИДом криптококковая легочная инфекция может манифестировать как тяжелая, прогрессирующая пневмония с острой одышкой и рентгенологической картиной, указывающей на инфицирование Pneumocystis.

Дерматологические поражения могут проявиться в виде пустул, папул, узелков или неизъязвленных изменений кожи, которые иногда напоминают акне Вульгарные угри Обыкновенное акне – это совокупность комедонов, папул, пустул, узлов и/или кист в результате обструкции и воспаления пилосебацейного комплекса (волосяные фолликулы и примыкающая к ним сальная. Прочитайте дополнительные сведения , контагиозного моллюска Контагиозный моллюск Контагиозный моллюск характеризуется скоплениями розовых, куполообразных, гладких, восковидных или напоминающих жемчужину, папул с вдавлением в центре диаметром 2-5 мм, вызванными вирусом контагиозного. Прочитайте дополнительные сведения или карциному базальной клетки Базальноклеточная карцинома Базалиома – это поверхностная медленно растущая папула или узелок, возникающий из определенных клеток эпидермиса. Базальноклеточные карциномы возникают из кератиноцитов вблизи базального слоя. Прочитайте дополнительные сведения .

Диагностика криптококкоза

Культуральное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), мокроты, мочи и крови

Окрашивание образцов биопсии ткани

Выявление криптококкового антигена в сыворотке и ЦСЖ

Клинический диагноз криптококкоза предполагает наличие симптомов легкой инфекции у иммунокомпетентных пациентов и более тяжелой, прогрессирующей инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом. Рентгенография грудной клетки, анализ мочи и поясничная пункция являются первоочередными исследованиями.

Читайте также:
Какая мазь от цветного лишая применяется при поражении гладкой кожи, помогает избавиться от шелушения

Культура C. neoformans является определяющей. Для этого исследуется ЦСЖ, мокрота и моча, кровь, где может быть выявлен возбудитель, особенно у пациентов со СПИДом. При диссеминированном криптококкозе с менингитом C. neoformans часто культивируется из мочи (простатические очаги инфекции иногда сохраняются, несмотря на успешный клиренс грибков из центральной нервной системы). Диагноз требует экспертной оценки опытных специалистов, которые подтверждают выявление заключенных в капсулу цветущих дрожжей в мазках жидкостей тела, выделениях, выпоте или в других образцах. В фиксированных образцах тканей инкапсулированные дрожжи также могут быть выявлены и подтверждены как C. neoformans положительным результатом на окрашивание муцикармином или методом Массон-Фонтана.

Для криптококкового менингита характерными являются повышенный белок в ЦСЖ и мононуклеарный клеточный плеоцитоз. Уровень глюкозы часто низкий, а заключенные в капсулу дрожжи, формирующие почкующиеся клетки с суженным основанием, могут быть определены при окрашивании мазка индийскими чернилами у большинства пациентов, особенно у больных СПИДом (у которых, как правило, заболеваемость грибковыми болезнями выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции). У некоторых пациентов со СПИДом параметры ЦСЖ нормальные, за исключением присутствия многочисленных дрожжей при окрашивании индийской тушью.

Латексный анализ на криптококковый антиген в капсуле является положительным в ЦСЖ или пробах крови или обоих образцах у > 90% пациентов с менингитом и является специфичным, хотя ложно-положительные результаты могут быть, обычно с титрами ≤ 1:8, особенно если ревматический фактор также присутствует.

Лечение криптококкоза

При криптококковом менингите применяется амфотерицин В с флуцитозином или без него, затем – флуконазол

При неменингеальном криптококкозе — флуконазол (который, как правило, эффективен)

Пациенты без СПИДа

Пациенты могут не нуждаться в лечении при ограниченном, асимптоматическом легочном поражении, подтвержденном нормальными параметрами ЦСЖ, отрицательными культурами ЦСЖ и мочи и отсутствием признаков кожных, костных или других внелегочных поражений. Некоторые специалисты дают курс флуконазола, чтобы предотвратить распространение по крови и сократить курс лечения болезни.

Пациентов с симптомами поражения легких следует лечить флуконазолом в дозе 200-400 мг перорально 1 раз в день в течение 6-12 месяцев

У пациентов без менингита локализованные поражения кожи, костей или других локализаций требуют системной противогрибковой терапии, как правило, в виде флуконазола в дозе 400 мг перорально 1 раз в день в течение 6-12 месяцев При более тяжелой болезни амфотерицин B 0,5–1,0 мг/кг внутривенно 1 раз в день с флуцитозином 25 мг/кг перорально каждые 6 часов назначают в течение нескольких недель.

Стандартный режим при менингите заключается в следующем:

Индукции амфотерицином B 0,7 мг/кг внутривенно 1 раз в день с флуцитозином 25 мг/кг перорально каждые 6 часов в течение 2─4 недель

После этого назначают консолидационную терапию флуконазолом в дозе 400 мг перорально 1 раз в день в течение 8 недель.

Затем поддерживающая терапия флуконазолом 200 мг перорально 1 раз в день в течение 6-12 месяцев

Повторная люмбальная пункция важна для снижения повышенного “давления открытия”.

Пациенты со СПИДом

Все пациенты со СПИДом требуют лечения.

При менингите или тяжелом заболевании легких стандартная схема лечения состоит из:

Амфотерицин В в дозе 0,7 мг/кг внутривенно (или липосомальный амфотерицин В 3-4 мг/кг внутривенно) 1 раз в день плюс флуцитозин в дозе 25 мг перорально каждые 6 часов в течение первых 2 недель лечения (более длительный режим индукционной терапии может понадобиться в случае медленного клинического ответа или если посев культуры остается положительным).

Затем следует флуконазол 400 мг перорально 1 раз в день в течение 10 недель

Как только индукционная терапия закончена, требуется долгосрочная супрессорная (поддерживающая) терапия.

Повторная люмбальная пункция важна для снижения повышенного “давления открытия”.

Пациентов с легкими и умеренными симптомами ограниченного легочного поражения (подтвержденного нормальными параметрами ЦСЖ, отрицательными культурами ЦСЖ и мочи и отсутствием признаков кожных, костных или других внелегочных поражений) можно лечить флуконазолом в дозе 400 мг перорально 1 раз в день в течение 6-12 месяцев.

Почти все больные со СПИДом нуждаются в поддерживающей терапии, пока количество клеток CD4 не превысит 150 мкл. Флуконазол 200 мг перорально 1 раз в день предпочтительно, но итраконазол в такой же дозировке приемлем; однако уровни итраконазола в сыворотке должны измеряться, чтобы удостовериться, что препарат абсорбируется.

Основные положения, касающиеся криптококкоза

C. neoformans распространен во всем мире; он попадает в организм в результате вдыхания почвенной пыли, загрязненной пометом птиц, особенно голубей.

У иммунокомпетентных пациентов инфекция, как правило, протекает бессимптомно и самостоятельно проходит без лечения.

У пациентов с иммунодефицитом Cryptococcus может распространяться во многие участки, чаще всего в мозг, мозговые оболочки и на кожу.

Диагностику проводят с помощью культурального исследования, окрашивания и/или выявления криптококкового антигена в сыворотке и спинномозговой жидкости.

При локализованной болезни легких применяют флуконазол.

При менингите или другой тяжелой инфекции используют амфотерицин В с флуцитозином или без него, затем флуконазол.

Дополнительная информация о криптококкозе

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Криптококкоз

Криптококкоз (ранее: торулез, европейский бластомикоз, болезнь Буссе–Бушке) – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжевым грибом Cryptococcus neoformans отдела Basidiomycota, относится к глубоким микозам. Криптококк не является представителем нормальной микрофлоры человека; его выделение всегда указывает на клинически выраженную или субклиническую инфекцию (в том числе у людей без нарушений иммунитета). C.neoformans является одной из основных причин поражений ЦНС у пациентов с иммунодефицитами. Выделяют четыре серотипа возбудителя – A, В, С и D. Серотипы A и D обозначают как C.neoformans var. neoformans, ceротипы В и С – C.neoformans var.gattii. У больных ВИЧ-инфекцией, особенно в Европе и Америке, выделяют преимущественно C. neoformans var. neoformans.

Природный источник C.neoformans var. neoformans – почва, содержащая помет голубей, реже – гниющие овощи, фрукты, растения. Инфицирование человека от животных, также как передача возбудителя от человека человеку (за исключением случаев пересадки зараженных органов) не доказаны. Основной путь передачи – воздушно- пылевой, возможно заражение через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Чаще всего входные ворота инфекции — легкие. Проникшие в легкие криптококки (обычно мелкие бескапсульные формы, достигающие альвеол) создают первичный очаг инфекции, откуда возбудители разносятся гематогенным путем в различные органы и ткани. Имеются данные, что у людей без нарушений иммунитета криптококки могут находиться в неактивной форме в легких неопределенно долго, а активация латентной инфекции происходит только при неблагоприятных условиях.

Читайте также:
Грибок на языке у детей и взрослых: симптомы микоза, как избавиться в домашних условиях от заболевания

Инкубационный период заболевания составляет от нескольких дней до нескольких месяцев. Клинические проявления заболевания зависят от локализации поражений и выраженности иммунодефицита. Самая частая клиническая форма криптококкоза — менингит (до 90% всех случаев криптококкоза), который развивается у 2,0–7,5% больных СПИДом. Заболевание обычно носит генерализованный характер, кроме ЦНС, возбудитель часто поражает легкие и кожу, реже — другие органы (костный мозг, лимфатические узлы, печень, почки, надпочечники, суставы, миокард, перикард, селезенку). Криптококковый менингит — самое частое грибковое поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции. Приблизительно у 50% больных ВИЧинфекцией, страдающих криптококковым менингитом, развивается криптококковая пневмония. Описаны случаи бессимптомного течения болезни.

Криптококковая инфекция у лиц с нормальным иммунным статусом протекает доброкачественно и во многих случаях самоэлиминируется, выявляясь в основном при профилактическом рентгенологическом исследовании в виде остаточных явлений в легких. Исключение составляет криптококковый менингит, который при несвоевременных диагностике и лечении заканчивается летальным исходом, либо оставляет резидуальные изменения.

Факторы риска развития криптококкоза: иммунодефицитные состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, длительным применением глюкокортикоидов и иммуносупрессоров, трансплантацией органов и тканей, некоторыми гемобластозами (острый лимфобластный лейкоз, лимфома). Риску заболевания подвержены также люди с декомпенсированным сахарным диабетом, печеночной и почечной недостаточностью, саркоидозом, коллагенозами.

Показания к обследованию

Больные ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни (количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мл); лица с иммунодефицитными состояниями другой природы с признаками поражения ЦНС или пневмонией.

Дифференциальная диагностика

Токсоплазмоз, лимфома, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, ЦМВИ, туберкулез, пневмоцистоз, саркоидоз и др.

Материал для исследования

  • СМЖ, биоптаты костного мозга, мокрота, моча, сыворотка/плазма крови, материал из очагов поражения кожи и др – микроскопические исследования, выявление АГ, выявление ДНК;
  • сыворотка крови – определение АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает визуальное выявление микроорганизма с использованием микроскопии, посев биологического материала с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией патогена, выявление АГ или ДНК C.neoformans, обнаружение АТ к C.neoformans.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики, показания к применению различных лабораторных исследований и особенности интерпретации их результатов

Криптококкоз: симптомы и признаки тяжелого заболевания, лечение инфекции

КТ — компьютерная томография

СМЖ — спинномозговая жидкость

ЦНС — центральная нервная система

Криптококкоз — инвазивный микоз, вызываемый дрожжевыми грибами Cryptococcus spp. Инфекция возникает преимущественно у больных с Т-клеточным иммунодефицитом и характеризуется частым поражением центральной нервной системы (ЦНС). Основным возбудителем криптококкоза является Cryptococcus neoformans, реже заболевание вызывают C. laurentii и С. albidus. К факторам риска, индуцирующим развитие инфекции, относят применение глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов, таких как алемтузумаб, флударабин, циклоспорин А, такралимус и др. [1—3]. Криптококкоз преобладает у ВИЧ-инфицированных больных и наиболее высокая частота этой инфекции была до внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии СПИДа. Так, по данным многоцентрового исследования, проведенного в США с 1992 по 1994 г., заболеваемость криптококкозом при ВИЧ-инфекции составляла 1700—6600 случаев на 100 тыс. населения, в то время как у ВИЧ-неинфицированных больных этот показатель был 0,2—0,9 случая на 100 тыс. населения [1]. По данным другого многоцентрового исследования (США, 1990—1996 гг.), в структуре ВИЧ-негативных с криптококкозом основную долю составили больные, длительно принимающие глюкокортикоидные препараты (28%), реципиенты органов и тканей (18%), пациенты с ревматологическими заболеваниями (13%), гемобластозами (9%) и солидными опухолями (9%) [4].

Инфицирование криптококками обычно происходит ингаляционным путем. Споры гриба, попадая в легкие, вызывают развитие бронхопневмонии. На фоне Т-клеточного дефицита иммунитета происходит гематогенная диссеминация криптококков с поражением ЦНС. У 25—50% больных при диссеминированном процессе возможно поражение других органов, таких как простата, кожа, печень, почки, селезенка и кости. Инфицирование простаты может в дальнейшем являться источником реактивации криптококкоза после прекращения лечения. Инфицирование криптококками возможно контактным путем при травме кожных покровов [4—6].

Клинические проявления криптококкоза неспецифичны и зависят от локализации процесса. Наиболее часто возникают фебрильная температура тела, головная боль, головокружение, нарушение сознания, реже такие симптомы, как кашель, одышка, высыпания на коже.

У ВИЧ-инфицированных больных при криптококковом менингите или менингоэнцефалите примерно в 75% случаев отмечается высокое внутричерепное давление, вызванное быстрым ростом грибов в спинномозговой жидкости (СМЖ) [3].

До недавнего времени основным методом диагностики криптококковой инфекции было выявление криптококков при микроскопии с помощью окраски мазка индийской тушью и/или в культуре при исследовании СМЖ, крови и других субстратов. Этот метод наиболее информативен у ВИЧ-инфицированных больных в связи с быстрым ростом криптококка, особенно в СМЖ [7]. В настоящее время доступна экспресс-диагностика криптококковой инфекции, которая основана на определении антигена криптококка (глюкуроноксиломаннан) в крови, СМЖ, жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и моче. Следует отметить высокую чувствительность (92%) и специфичность (>93%) этого теста даже при проведении исследования латекс-методом. Ложноположительные результаты при определении антигена криптококка встречаются редко, они возможны при злокачественном новообразовании, высоком титре ревматоидного фактора в сыворотке крови, а также при инфекциях, обусловленных Trichosporon spp., Capnocytophaga canimorsus и Stomatococcus mucilaginosis [8, 9].

В проведенном нами исследовании представлены клинические проявления, особенности диагностики и результаты лечения криптококкоза у больных гемобластозами.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ клинических проявлений, особенностей диагностики и результатов терапии криптококкоза у находящихся на лечении в ГНЦ МЗ РФ с 2005 по 2011 г. больных с опухолями системы крови.

Читайте также:
Мазь от грибка на коже: эффективные противогрибковые препараты местного действия

Диагноз криптококкоза устанавливали согласно критериям EORTC/MSG (European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group) на основании получения культуры грибов из крови, СМЖ и других стерильных образцов и (или) определения положительного антигена криптококка в крови и (или) ликворе у больных, имеющих симптомы инфекции [10].

Определение антигена криптококка (глюкуроноксиломаннан) проводили латекс-тестом Pastorex Crypto Plus («BIO-RAD», Франция).

При повышении температуры тела более 38 °С кровь для микробиологического исследования брали из периферической вены и/или из центрального венозного катетера в коммерческие флаконы, предназначенные для автоматического анализатора гемокультур Becton-Dickinson (США). Для идентификации грибов использовали тест-системы API 20AUX («bioMerieux», Франция).

Результаты

В течение 7 лет (2005—2011 гг.) криптококкоз диагностирован у 19 больных с заболеваниями системы крови (12 мужчин, 7 женщин) в возрасте от 19 до 68 лет (медиана 47 лет). В структуре криптококкоза преобладали больные лимфомой (31%) и острым лимфобластным лейкозом (26%) на этапах индукции (32%) и консолидации (26%) ремиссии гемобластоза (см. таблицу). У 13 (68%) из 19 больных криптококкоз диагностирован после курса полихимиотерапии (ПХТ), у 4 (21%) — при рецидиве или резистентном течением гемобластоза (давность введения цитостатических препаратов составила более 3 мес), у 1 — после трансплантации аллогенных стволовых гемопоэтических клеток при лечении преднизолоном хронической реакции трансплантат против хозяина, у одного — при использовании более 3 мес циклоспорина А в лечении апластической анемии. Медиана от окончания курса ПХТ и развития криптококкоза составила 9 дней (от 0 до 49 дней), при этом у 5 (38%) больных инфекция возникла после курсов высокодозной ПХТ, а у 8 (62%) — после стандартных курсов ПХТ. Глюкокортикоидные препараты применяли у 12 (63%) больных. На момент диагностики инфекции у 8 (42%) больных была гранулоцитопения (гранулоциты 9 /л), медиана длительности которой составила 9 дней (от 1 до 44 дней).

Как уже отмечалось, у всех пациентов криптококкоз диагностирован в соответствии с критериями EORTC/MSG [10]. У 17 (89%) больных с симптомами поражения ЦНС выявлен положительный антиген криптококка в СМЖ, у одного пациента с сепсисом получена гемокультура Cr. neoformans, у одного больного с пневмонией и лихорадкой выявлен положительный антиген в 2 повторных анализах крови (расценен как возможная криптококковая пневмония). Проведено повторное определение антигена в СМЖ у 13 больных, из них у 8 (61%) повторно выявлен положительный антиген криптококка.

Таким образом, учитывая клинические проявления инфекции и результаты исследований, у 17 (78%) больных установлен диагноз криптококкового менингита или менингоэнцефалита, у одного — криптококкового сепсиса (лимфогранулематоз, 6-й курс химиотерапии с преднизолоном), у одного — возможной криптококковой пневмонии при лечении преднизолоном реакции трансплантат против хозяина, возникшей после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.

Основным проявлением (78%) было поражение ЦНС в виде менингита или менингоэнцефалита. Ведущими симптомами при такой локализации инфекции служили головная боль (69%) и нарушение сознания до сопора (56%), реже — головокружение (25%) и тошнота (19%), кома развилась у 1 больного. При этом у 5 больных выявляли ригидность затылочных мышц, а у 4 имелись очаговые неврологические нарушения. Необходимо отметить, что 9 (47%) больным с криптококковым поражением ЦНС диагноз установлен в отделении интенсивной терапии, в которое они были переведены по причине развития тяжелых неврологических нарушений.

У 2 больных криптококкоз протекал без поражения ЦНС. У больного с криптококковым сепсисом основным симптомом была длительная фебрильная лихорадка на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия. У больного с предполагаемым криптококковым поражением легких основными клиническими симптомами были температура тела более 38,5 °С и пневмония с дыхательной недостаточностью.

На момент диагностики криптококкоза 17 больным выполнили компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и у 57% выявлены неспецифические изменения в легочной ткани. Во всех случаях при менингите/менингоэнцефалите выполнена КТ или магнитно-резонансная томография головного мозга. У 12 (71%) больных обнаружили изменения, из них гидроцефалию у 47%, очаги у 32%, утолщение оболочек головного мозга у 8% (см. рисунок). Рисунок 1. Криптококковый менингоэнцефалит у больных апластической анемией (а; КТ головного мозга: очаг пониженной плотности, неправильной формы с четкими контурами, размером 42,4×27,8×20 мм), лимфосаркомой (б; магнитно-резонансная томограмма — МРТ головного мозга: очаги неправильной округлой формы размером от 5 до 9 мм в затылочных областях обоих полушарий головного мозга) и острым лимфобластным лейкозом (в; МРТ головного мозга: равномерное утолщение твердых мозговых оболочек до 2—3 мм с интенсивным накоплением контрастного препарата).

Всем больным назначали противогрибковые препараты. На этапе индукции при симптомах менингита/менингоэнцефалита лечение проводили одним препаратом 15 больным (одному больному флуконазолом в дозе 800 мг/сут внутривенно, остальным — амфотерицином В в дозе 0,7—1,0 мг/кг/сут внутривенно) и 2 — сочетание амфотерицина В с флуцитозином (100 мг/кг/сут) или с флуконазолом (800 мг/сут). Медиана длительности индукционной терапии составила 17 дней (7—42 дня). Консолидирующую терапию проводили 8 больным, из них в 50% случаев вориконазолом в таблетках (400 мг/сут) и в 50% флуконазолом (400 мг/сут). Медиана длительности этапа консолидации составила 38 дней (8—60 дней). При криптококковом сепсисе на первом этапе назначали амфотерицин В в течение 21 дня, а затем флуконазол (400 мг/сут) — 30 дней. Больному с криптококковой пневмонией проводили лечение амфотерицином В в течение 2 нед, затем — флуконазолом 55 дней.

Излечение достигнуто у 12 (64%) больных. В течение 30 дней от момента диагностики криптококкоза умерли 5 (26%) пациентов. Причиной летального исхода в 1 (5%) случае был криптококковый менингоэнцефалит, в 2 (10,5%) — смешанная инфекция (криптококкоз и другая инфекция), в 2 (10,5%) — прогрессирование основного заболевания в сочетании с инфекционными осложнениями.

Обсуждение

В настоящее время у ВИЧ-инфицированных больных криптококкоз занимает 4-е место среди инфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями, и является одной из основных причин менингита [1, 8]. Существенно реже это осложнение возникает при других заболеваниях, включая те, которые протекают с Т-клеточным иммунодефицитом. Так, в течение 10 лет криптококкоз диагностирован у 20 онкогематологических больных в центре M. Anderson (США) и у 17 пациентов в 21 центре Италии (данные исследования GIMEMA) [11, 12]. В связи с невысокой распространенностью криптококкоза у больных с опухолями системы крови, отчасти обусловленной и недостатками в диагностике, имеется немного публикаций по эпидемиологии, клиническому течению и результатам терапии.

Читайте также:
Анализ на грибок: где и как берут соскоб или мазок на микозы, какие анализы бывают

Криптококкоз в онкогематологии возникает прежде всего у больных с лимфатическими опухолями [11—13]. Так, в исследовании D. Kontoyiannis и соавт. [11], у 17 (85%) из 20 больных криптококкозом были лимфома и хронический лимфолейкоз. В то же время, по данным многоцентрового исследования в Италии, в группу 17 больных криптококкозом вошли 47% пациентов острым миелоидным лейкозом и 41% — с лимфатическими опухолями. Авторы объясняют это преобладанием больных острым лейкозом из числа госпитализированных в гематологические стационары Италии [12]. В нашем исследовании криптококковая инфекция отмечалась преимущественно у больных с лимфатическими опухолями (74%), однако, кроме преобладания при лимфомах (31%), был выявлен немалый процент и при остром лимфобластном лейкозе (26).

Основными факторами риска развития криптококкоза у больных с опухолями системы крови были предшествующее цитостатическое воздействие, применение глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов. Необходимо отметить, что при инвазивном микозе в отличие от инвазивного аспергиллеза гранулоцитопения определяется реже (16—35%) и медиана ее продолжительности составляет около 5 дней [11—14]. В нашем исследовании число больных с гранулоцитопенией было несколько больше (42%) и, вероятно, этот показатель определяется интенсивностью цитостатического воздействия в стационаре при разных гемобластозах.

Как у ВИЧ-инфицированных пациентов, так и у больных с опухолями системы крови преобладает вовлечение в инфекционный процесс ЦНС при криптококкозе, однако клинические проявления неидентичные. Так, у больных гемобластозами симптомы криптококкового менингита и менингоэнцефалита не столь выражены, чаще всего беспокоят повышение температуры тела, головная боль, нарушение сознания, а при запоздалом лечении развивается сопор. В диагностическом плане также необходимо отметить низкий процент получения культуры криптококка из СМЖ у больных гемобластозами по сравнению с ВИЧ-инфицированными пациентами [4, 6, 13], поэтому диагноз криптококкоза в большинстве случаев устанавливают на основании определения положительного антигена криптококка в СМЖ или выделения культуры грибов из крови [11—14]. В многоцентровом исследовании L. Pagano и соавт. [12] диагноз криптококкоза был установлен у 8 (47%) из 17 больных при определении положительного антигена криптококка, а у 9 (53%) — при выделении культуры C. neoformans в основном из крови.

При лечении больных криптококкозом существуют особенности: во-первых, оно длительное и включает такие этапы, как индукция, консолидация и поддерживающая терапия; во-вторых, выбор противогрибкового препарата на первом этапе лечения (индукция) определяется локализацией инфекции [15]. При церебральной форме лечение начинают амфотерицином В (0,7—1 мг/кг/сут) в качестве монотерапии или в сочетании с флуцитозином (100 мг/кг/сут, эту дозу разделяют на 4 приема). Длительность этого этапа (индукция) составляет от 2 до 6 нед. Липидную форму амфотерицина В (липосомальный амфотерицин В в дозе 3—4 мг/кг или липидный комплекс амфотерицина В в дозе 5 мг/кг) следует назначать при непереносимости или токсичности, наблюдаемой при использовании обычного амфотерицина В. Не выявлено преимуществ по излечению при использовании липидных форм амфотерицина В в качестве начального режима лечения инфекции. При использовании флуцитозина возможно подавление костномозгового кроветворения [16]. В дальнейшем при улучшении проводят консолидирующую (8 нед) и поддерживающую (6—12 мес) терапию флуконазолом.

При изолированной нетяжелой легочной форме криптококкоза лечение проводят флуконазолом (400 мг/сут) в течение 6—12 мес [15]. В случае тяжелого течения криптококковой пневмонии или при диссеминации в ЦНС используют подход, аналогичный таковому при церебральной форме.

Альтернативным препаратом для лечения криптококкоза является вориконазол, который обладает высокой активностью in vitro, проникает через гематоэнцефалический барьер, имеет две формы применения и менее токсичен, чем амфотерицин В или флуцитозин [17—19]. Так, в глобальном многоцентровом исследовании, включающем изучение активности in vitro 1800 штаммов Cryptococcus spp., отмечено подавление роста у 99% грибов при низкой концентрации вориконазола, равной 0,5 мкг/мл и менее [17]. Для лечения больных криптококкозом вориконазол может быть назначен как на первом этапе заболевания, так и при резистентном течении. Отмечена эффективность сочетанного применения вориконазола и амфотерицина В в качестве препаратов второй линии при криптококковом менингите у ВИЧ-инфицированных больных [19].

По данным литературы, при адекватной противогрибковой терапии смертность от криптококкоза у больных с опухолями системы крови не превышает 40%. Чаще всего при криптококкозе умирают больные c неконтролируемым опухолевым процессом и поражением ЦНС [11—14]. В нашем исследовании летальность при криптококкозе в течение 30 дней составила 26%, причем в 40% случаев летальные исходы отмечались при неконтролируемом опухолевом процессе.

Заключение

Таким образом, в эру современной терапии опухолей системы крови, когда, с одной стороны, происходит интенсификация программ химиотерапии, а с другой — использование препаратов, подавляющих преимущественно Т-клеточное звено иммунитета, наблюдается расширение потенциальных возбудителей инвазивных микозов. При этом инфекционный процесс может быть обусловлен не только грибами Candida spp. или Aspergillus, но и другими возбудителями, такими как Cryptoccocus spp. При криптококкозе преобладает вовлечение в инфекционный процесс ЦНС, поэтому определение антигена криптококка в СМЖ при симптомах менингита или менингоэнцефалита у больных с опухолями системы крови, особенно лимфатическими, следует проводить во всех случаях. В случае своевременной диагностики и адекватной терапии смертность от криптококкоза при контролируемой ситуации по опухоли намного ниже, чем при других инвазивных микозах.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: