Грибовидный микоз: каким бывает, как часто диагностируется, как вылечить заболевание

Грибовидный микоз: каким бывает, как часто диагностируется, как вылечить заболевание

Грибовидный микоз (ГМ) впервые был описан французским дерматологом Alibert в 1806 г. грибовидный микоз составляет основную часть Т-клеточных кожных неходжкиновских лимфом — 85—90 %. Свое название грибовидный микоз получил из-за появления на коже «грибовидных» образований, поражающих различные участки кожного покрова. Грибовидный микоз — это редкая форма неходжкиновских лимфом и составляет лишь 2— 3 % от всех вариантов лимфом. Заболеваемость в США равна 0,29 на 100 тыс. и приблизительно в 2 раза выше в странах Западной Европы. Средний возраст заболевших 55—60 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Причина возникновения ГМ до конца неясна.

В. Poiesz в 1980 г. выделил вирус HTLV-1 из опухолевой ткани и периферической крови больного грибовидным микозом. В настоящее время хорошо известно, что почти все больные грибовидным микозом HTLV-1 серонегативны, но, несмотря на это, с помощью ПЦР установлено присутствие вируса в мононуклеарах кожных опухолевых очагов, что позволяет говорить об этиологическом значении HTLV-1. Однако это мнение разделяется не всеми исследователями. V. Manzari обнаружил другой ретровирус (HTLV-V) у 7 больных грибовидным микозом, роль которого интенсивно изучается в настоящее время.

Морфологическая верификация грибовидного микоза сложна, поэтому велико значение иммунофенотипирования при грибовидном микозе: в большинстве случаев отмечается CD2+-, CD3+-, CD4+-фенотип при одновременном отсутствии других антигенов зрелых Т-клеток. Очень редко при грибовидном микозе обнаруживается CD8+.

Грибовидный микоз развивается медленно, до постановки диагноза проходит 5 лет и более. Специфические папулы или экзематозные очаги могут располагаться на любом участке кожного покрова, иногда бывают симметричными. Алопеция — следствие поражения волосистой части головы. Кожный зуд возникает рано, отличается стойкостью и нередко является основным поводом обращения к врачу. Папулезные образования постепенно трансформируются в опухоли с последующим изъязвлением и инфицированием. Именно такая клиническая форма грибовидного микоза была описана Alibert.

Другим проявлением грибовидного микоза является эритродерма, сопровождающаяся интенсивным зудом и холодовой непереносимостью. При эритродерме развивается лимфаденопатия, в периферической крови появляются атипичные опухолевые клетки, аналогичные клеткам опухолевых кожных инфильтратов по всем биомолекулярным характеристикам. При любом исходном объеме кожного поражения следующим этапом прогрессирования грибовидного микоза является возникновение внекожных очагов: увеличение преимущественно периферических лимфатических узлов, обычно регионарных по отношению к наиболее пораженному участку кожного покрова. Медиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы вовлекаются в процесс лишь на финальном этапе развития болезни. Последними появляются висцеральные очаги (в легочной ткани, верхних дыхательных путях, ЦНС, печени).

Распространенность процесса определяется категориями классификации TNMB, разработанной Национальным раковым институтом США в 1978 г., в которой символом «Т» обозначается первичный очаг, символом «N» — регионарные лимфатические узлы, символом «М» — висцеральные метастазы, а символом «В» — изменения в крови.

TNMB-классификация грибовидного микоза

Эта классификация была адаптирована к клинической классификации по стадиям.

Клиническая классификация грибовидного микоза

10-летняя выживаемость при Т1 равна 97 %, при Т2 – 77 %, при Т3-Т4 – 50 %.

При IA стадии грибовидного микоза основными лечебными воздействиями являются локальные методы: локальное введение в опухолевые очаги эмбихина (HN2), впервые использованное К. Van Scott и М. Kalmanson в 1973 г., PUVA-терапия (длинноволновое ультрафиолетовое облучение с фотосенсибилизатором) и локальное облучение электронами опухолевого поражения, которые позволяют добиться ПР в 60, 78, 75 % соответственно. Отчетливо чаще наблюдается 5-летнее безрецидивное течение при электронном облучении (60 % по сравнению с 40 % при использовании эмбихина), которое получает все большее распространение.

Эмбихин вводят интратуморально в виде водного раствора в концентрации 10—20 мг/дл не реже 1 раза в день до полной резорбции очагов поражения. При медленно наступающем эффекте доза может быть увеличена до 40 мг в день. Локальной побочной реакцией может быть развитие эритемы интактной кожи, окружающей опухоль. Другим вариантом локального воздействия является интратуморальное введение BCNU, режим использования которого разрабатывался, но не был внедрен в практику.

При IB и IIА стадиях с генерализованным поражением кожи (Т2) опухоли должны подвергаться облучению электронами. Присоединение к нему эмбихина несколько увеличивает частоту полных ремиссий (62 % по сравнению с 49 %), но не влияет на частоту 5-летних полных ремиссий (17 и 14 %) и 10-летнюю выживаемость (54 и 50 %).

При IIВ стадии ведущим в терапии является ИФН-а в виде монотерапии или в сочетании с PUVA и ретиноидами. Ежедневное использование ИФН-а в дозе 5—10 МЕ/м2 в течение 4—8 нед с последующим длительным введением препарата 2— 3 раза в неделю (до достижения максимального ответа) позволяет получить полные ремиссии более чем у 40 % больных; 5- и 10-летняя выживаемость составляют 44 и 28 % (соответственно). Клиническая картина кожи типа эритродермы (Т4) также предполагает необходимость применения ИФН-а, PUVA и ретиноидов. Продолжительность терапии определяется эффектом.

Генерализованный процесс (III и IV стадии) подвергается химиотерапии (CHOP, флударабин, пентостатин) в сочетании с локальным использованием эмбихина.

Второй задачей лечения является предотвращение развития инфекционных осложнений в зонах поражения и прилежащих кожных участках. Уже при IA стадии целесообразна профилактика стероидами кожного инфицирования таким возбудителем, как Borrella. Присоединение инфекционных осложнений на любом этапе развития болезни диктует необходимость применения тропных антибиотиков в комплексе с воздействием на аллергический кожный компонент.

Другие варианты первичных кожных неходжкиновских лимфом встречаются крайне редко. Лечение прогностически благоприятных центрофолликулярных В-клеточных, Т-крупноклеточных CD30+ опухолей осуществляется по принципам терапии индолентных неходжкиновских лимфом. Т-клеточная анапластическая крупноклеточная опухоль является высокоагрессивной и должна подвергаться интенсивному лекарственному лечению с включением в комбинации, в частности, метотрексата, цисплатина.

Читайте также:
Чем лечить грибок в паху у мужчин: какие крема использовать в домашних условиях

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Грибовидный микоз. Распространенные ошибки в лечении.

Первичные Т-клеточные лимфомы кожи (ПКТКЛ) представляют собой гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний, характеризующихся клональной пролиферацией Т-лимфоцитов в коже. ПКТКЛ являются самостоятельными клинико-морфологическими формами экстранодальных неходжкинских лимфом и отличаются от нодальных гистологических аналогов характером течения, прогнозом и подходами к терапии. Наиболее распространенной формой ПТКЛ являются грибовидный микоз, частота его встречаемости среди всех ПКТКЛ составляет 50–72%.

Чернова Наталья Геннадьевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно-клинического отделения химиотерапии лимфом, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Грибовидный микоз в большинстве случаев характеризуется хроническим медленно прогрессирующим течением с чередованием периодов обострения и клинического улучшения. Характер кожных поражений при грибовидном микозе может быть разнообразным и зависит от клинического варианта заболевания и стадии опухолевого процесса.При ранних стадиях заболевания могут наблюдаться разнообразныеэритематозные пятна, уртикароподобные, псориазо- и парапсориазоподобные, экземоподобныекожные элементы. Поздние стадии грибовидного микоза характеризуются появлением опухолевидных образований на коже, нередко с изъязвлениями, экстрадермальными очагами поражения, лейкемизацией опухолевого процесса.

Тактика лечения больных грибовидным микозом зависит от стадии заболевания. При ранних стадиях может быть применена тактика «наблюдай и жди», а также эффективны различные виды наружной терапии. При отсутствии или недостаточном эффекте наружной терапии при стадиях IВ-IIА, а также при поздних стадиях IIB-IVB применяют препараты системного действия.

Для правильного выбора терапевтической тактики необходимо руководствоваться принципами терапии грибовидного микоза, сформулированными Американским консорциумом по кожным лимфомам (UnitedStatesCutaneousLymphomaConsortium – USCLC, 2011) в 2011 г.:

1. Т-клеточные лимфомы кожи, в частности грибовидный микоз, отличаются от нодальныхлимфом характером течения заболевания, прогнозом, подходами к терапии;

2. Масса опухоли и скорость прогрессии определяют подходы к лечению;

3. Максимально сохранить собственный иммунный ответ;

4. Использовать иммунотерапию до тех пор, пока возможен контроль над заболеванием. Химиотерапия должна назначаться только тогда, когда исчерпаны другие ресурсы;

5. Всегда должна рассматриваться возможность комбинированного лечения (иммунотерапия + местная терапия);

6. Своевременное применение антибиотиков (колонизация кожи Staphylococcusaureus);

7. Сохранение качества жизни – лечение кожного зуда.

Т-клеточные лимфомы кожи, в частности грибовидный микоз, отличаются от нодальных лимфом характером течения заболевания, прогнозом, подходами к терапии.Поздние стадии грибовидного микоза, проявляющиеся образованием опухолевидных образований, изъязвлений кожи, экстрадермальной локализацией очагов поражения, необходимо отграничить от нодальных лимфом, протекающих с первичным поражением лимфоузлов и метастатическим поражением кожи. Важно помнить, что пациент с грибовидным микозом может обратиться к врачу на любой стадии опухолевого процесса. При поздних стадиях грибовидного микоза одновременно с опухолевыми образованиями, изъязвлениями будут наблюдаться эритематозные пятна и бляшки на коже, характерные для ранних стадий. Вид кожных элементов при метастатическом поражении кожи при нодальных лимфомах будет одинаковым. Тщательной анализ клинической картины и сбор анамнеза, комплексное обследование помогут разграничить первичное и метастатическое поражение кожи, верифицировать диагноз, а значит, выбрать правильную тактику лечения.

Масса опухоли и скорость прогрессии определяют подходы к лечению.Максимально сохранить собственный иммунный ответ. Использовать иммунотерапию до тех пор, пока возможен контроль над заболеванием. Всегда должна рассматривать возможность комбинированного лечения (иммунотерапия + местная терапия).Химиотерапия должна назначаться только тогда, когда исчерпаны другие терапевтические ресурсы.Подходы к лечению ранних и поздних стадий грибовидного микоза значительно различаются. При I А стадии возможно применение тактики «наблюдай и жди». При ранних стадиях IA-IIA назначается терапия, направленная на кожу: применение увлажняющих кремов, топических глюкортикоидных мазей, местные ретиноидов, цитостатических гелей, фотодинамической терапии. И только при неэффективности наружной терапии или ее недостаточном эффекте может быть применена терапия препаратами системного действия (интерферон-α, ретиноиды, ингибиторыгистоновыхдеацетилаз, малые дозыметотрексата). При поздних стадиях грибовидного микоза терапией выбора является применение ингибиторов гистоновыхдеацетилаз, малых доз цитостатических препаратов, электронно-лучевой терапии, и только при их неэффективности назначается полихимиотерапия. При поздних стадиях предпочтительно комбинированное применение наружной и системной терапии.

Своевременное применение антибиотиков (колонизация кожи Staphylococcusaureus). Нарушение барьерной функции кожи при грибовидном микозе, а также колонизация Staphylococcusaureus, приводит к развитию тяжелых инфекционных процессов. Своевременное назначение антибактериальной терапии уменьшает количество фатальных осложнений.

Сохранение качества жизни – лечение кожного зуда. Большинство пациентов на ранних и/или поздних стадиях заболевания испытывают мучительный кожный зуд. Снижение интенсивности зуда и различных нейропатий (ощущений жжения, боли, стягивания кожи, парестезий) для больных грибовидным микозом имеет важное психоэмоциональное значение. Для уменьшения этих ощущений используются увлажняющие кремы и антигистаминные препараты. При выраженном зуде рекомендовано назначение габапентина – препарата, используемого для лечения нейропатических болей. Кроме того, побочный эффект в виде седации нормализует ночной сон. Несоблюдение вышеизложенных принципов терапии снижает продолжительность и качество жизни пациентов и доставляет им мучительные страдания.

Наиболее частой ошибкой в лечении больных грибовидным микозом в Российской Федерации является назначение терапии, неадекватной по противоопухолевому воздействию стадии заболевания. В частности, для лечения ранних стадий грибовидного микозаназначают полихимиотерапию.Чаще всего проводят химиотерапевтический режим СНОР, «золотой стандарт» в лечении лимфом. После цитостатического воздействия наблюдается регрессия кожных элементов, но уже к началу следующего они появляются вновь. Наблюдается удивительная

закономерность, чем больше курсов полихимиотерапии проводится, тем быстрее начинает прогрессировать заболевание.Нужно заметить, что на ранних стадиях грибовидного микоза, мы наблюдаем хрупкий баланс между опухолью и иммунитетом: часть появляющихся пятен регрессирует без какой-либо терапии. Не следует спешить назначать системную терапию, а эскалация противоопухолевого воздействия должна быть поэтапной, соответствующей характеру и распространенности кожных элементов. Системную терапию назначают только тогда, когда все виды наружной терапии исчерпаны и/или появились опухолевидные образования на коже и экстрадермальные очаги поражения. Необходимо объяснять пациентам, что не всегда нужно добиваться полного исчезновения проявлений заболевания, наличие косметических дефектов (пятен) не повод к экстренному проведению терапии. Цитостатическая терапия изменяет количество и функциональные характеристики иммунокомпетентных клеток. С каждым новым видом терапии сокращается продолжительность ремиссий.

Читайте также:
Масло чайного дерева от грибка: свойства и применение, методы лечения эфирными маслами

Другой распространенной ошибкой в лечении грибовидного микоза является длительная терапия глюкокортикоидами. Помимо побочных эффектов, таких как стероидный сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга, артериальная гипертензия, мы наблюдаем большее количество тяжелых инфекционных осложнений вследствие колонизации кожи Staphylococcusaureus и снижения количественных и функциональных характеристик иммунной системы. Кроме того, возможность проведения цитостатической терапии у пациентов с развившимися осложнениями после длительной терапии глюкокортикостероидами крайне ограничена. Глюкокортикостероиды могут быть включены в схему лечения коротким курсом продолжительностью 7-10 дней для усиления противоопухолевого эффекта цитостатической терапии и/или уменьшения симптомов воспаления, кожного зуда.

Мало внимания уделяется психоэмоциональному состоянию больных грибовидным микозом. Каждому больному необходимо объяснить характерные особенности заболевания и принципы лечения. Некоторые больные грибовидным микозом не могут смириться с неизлечимым характером заболевания, ходят от врача к врачу, подсознательно пытаясь найти того, кто пообещает вылечить от неприятного недуга.Как правило, обращаются к парамедицинским личностям (шаманы, народные целители и т.д.), прекращая при этом рекомендованную врачом терапию. В некоторых случаях находится малоопытный врач, который назначает полихимиотерапию, тем самым сокращая жизнь больного.

Грибовидный микоз являются редкой формой экстранодальных неходжкинских лимфом. Заболеваемость грибовидным микозом за последние десятилетия растет, значит, будет увеличиваться количество пациентов с этой нозологией.Своевременная верификация диагноза, правильно выбранная тактика лечения, коррекция кожного зуда позволят увеличить продолжительность жизни и обеспечить социальную адаптацию больных.

Грибовидный микоз

Что такое Грибовидный микоз –

Микоз грибовидный – злокачественная опухоль лимфоидной ткани, характеризующаяся избыточной пролиферацией Т-хелперов в коже. На поздних стадиях поражаются лимфатические узлы и внутренние органы. Синдром Сезари (Сезари ретикулёз, эритродермия ретикулярная) – разновидность грибовидного микоза, характеризующаяся эритродермией с шелушением и зудом, меланодермией, лимфаденопатией, алопецией, а также лейкоцитозом и наличием в крови атипичных макрофагов.

Обычно грибовидный микоз начинается со стойких шелушащихся пятен, которые плохо поддаются местному лечению с помощью смягчающих средств и стероидных препаратов. В среднем от времени начала развития кожного поражения до постановки диагноза проходит 7 лет. В этой ранней фазе заболевание часто диагностируется как бляшечный парапсориаз. Со временем пятна уплотняются и становятся бляшками. Постепенно образуются кожные опухоли и могут вовлекаться лимфатические узлы. Поражения висцеральных органов при этой низкодифференцированной лимфоме появляются поздно. Средняя продолжительность жизни у пациентов с этим заболеванием на стадии пятен и бляшек составляет 12 лет, на стадии опухоли – 5 лет, на стадии поражения лимфатических узлов и висцеральных органов – 3 года.

Грибовидным микозом болеют оба пола, мужчины несколько чаще. Заболевание встречается преимущественно в возрасте 40-60 лет. Частота. 0,29 случаев на 100 000 населения.

В последние годы случаи регистрации грибовидного микоза участились, возможно, за счет улучшения диагностики, особенно в ранних стадиях заболевания.

Что провоцирует / Причины Грибовидного микоза:

Причины развития грибовидного микоза до сих пор не ясны. До настоящего времени не известны побудительные мотивы неконтролируемой Т-клеточной пролиферации. Предполагается, что возникновение грибовидного микоза может быть связано с персестирующей вирусной инфекцией. Так, в ряде работ сообщается о выявлении в первичной клеточной культуре, полученной из лимфоузла больного в инфильтративно-бляшечной стадии грибовидного микоза, вирусных частиц, морфологически характерных для ретровирусов типа С. Кроме того, в ДНК первичных клеточных культур, полученных от больных грибовидным микозом, выявлено наличие последовательности, родственной гену gag HTLV-1.

Определенную роль в возникновении злокачественных лимфом отводят генетическим факторам. Доказано, что развитие различных видов солидных опухолей и лейкемий связано с появлением и дальнейшим нарастанием хромосомных аномалий. В последние годы появились публикации о хромосомных перестройках при ГМ, которые способствуют активации онкогенов и инактивации генов опухолевой супрессии при развитии лимфопролиферативного процесса. В настоящее время в литературе широко обсуждается положение о том, что значимые патогенетические факторы ГМ могут быть носителями ксеногенной информации, приводящей к патологическим сбоям в функционировании различных систем и клеток макроорганизма. В первую очередь такие изменения наблюдались со стороны иммунокомпетентных клеток, эпидермоцитов, макрофагальных элементов кожи, рецепторного аппарата кожи и продукции цитокинов. Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сведения о состоянии иммунного гомеостаза убедительно свидетельствуют о стойких патологических сдвигах как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Анализ иммунного статуса показал, что у большинства больных ГМ при нормальном количестве в сосудистом русле В-лимфоцитов среднее содержание Т-клеток значительно снижено по сравнению с показателями здоровых доноров. Отмечено снижение как Т-супрессорных, так и Т-хелперных лимфоцитов, причем количество последних снижается более существенно. Относительную лимфопению многие авторы рассматривают как наиболее часто встречающийся гематологический признак ГМ. Другие, кроме того, отмечают наличие абсолютной лимфопении в опухолевой стадии заболевания. Функциональная активность лимфоцитов у больных ГМ, по данным ряда авторов, снижена. Другие сообщают об отсутствии достоверных различий в характере пролиферации лимфоцитов периферической крови больных и здоровых лиц. Установлено, что течение патологического процесса при ГМ сопровождается снижением активности естественных киллеров.

Читайте также:
Как определить лишай у человека с помощью йода (проба Бальцера): как проводить процедуру, использование лампы Вуда, можно ли лечить йодом болезнь, ,

Разноречивы результаты исследований состояния гуморального звена иммунитета. В ряде работ не выявлено существенных нарушений в продукции В-лимфоцитами иммуноглобулинов. Вместе с тем есть указания на наличие при ГМ явного IgМ- и скрытого IgA- и IgG-дефицита антителообразования. Другие исследователи выявили увеличение в крови больных ГМ количества IgA, IgМ, а также значительный рост концентрации IgG. При этом увеличение уровня иммуноглобулинов объясняют хелперным фенотипом опухолевого субстрата при ГМ. Таким образом, изменения показателей иммунного статуса у больных ГМ характеризуются значительной вариабельностью и отсутствием признаков, имеющих безусловное диагностическое значение.

Патогенез (что происходит?) во время Грибовидного микоза:

В эритематозной стадии грибовидного микоза обнаруживают обычный воспалительный инфильтрат; лишь иногда в нем имеется небольшое количество ретикулярных клеток. В бляшечной стадии инфильтрат располагается преимущественно в сосочковой части дермы. Характерны значительное содержание в нем эозинофилов и наличие своеобразных, атипичных ретикулярных клеток («микозные» летки), а также «микроабсцессов» Потрие (небольшие скопления в мальпигиевом узле лимфоцитов и гистиоцитов). В опухолевой стадии увеличивается количество ретикулярных, «микозных» клеток и сам инфильтрат глубоко проникает в подкожную жировую клетчатку.

При патологоанатомическом исследовании больных грибовидным микозом во внутренних органах (в легких, желудке, печени и др.) обнаруживаются узлы с гистологическими изменениями, идентичными изменениями в коже.

Симптомы Грибовидного микоза:

Наиболее часто встречается форма Алибера – Базена, которую подразделяют на три стадии: эритематозную, бляшечную (инфильтративную) и опухолевую. В эритематозной стадии появляются желтовато-розовые или синюшно-багровые пятна с легким сероватым шелушением, сопровождающиеся очень сильным зудом, который может предшествовать высыпаниям. Вначале высыпания располагаются на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, а затем, сливаясь, могут захватывать значительные участки кожного покрова. Эта стадия нередко имеет полиморфную картину и может напомнить многие дерматозы (парапсориаз, почесуху, красный плоский лишай, герпетиформный дерматоз и др.). Одни авторы считают, что ряд дерматозов может трансформироваться в грибовидный микоз. Другие полагают, что эритематозная стадия грибовидного микоза может клинически напоминать экзему, псориаз и другие дерматозы. Незаметно, через различные сроки (от нескольких месяцев до нескольких десятков лет), возникает бляшечная (инфильтративная) стадия, в которой происходят инфильтрация и уплотнение пятен, их рост по периферии; зуд становится еще более мучительным. Инфильтративные пятна приобретают более насыщенный кирпично-красный, багровый цвет, напоминая корки апельсина. В результате регресса бляшек образуются фигуры в виде гирлянд, дуг, колец. Ряд авторов первые две стадии называют премикозом, или зремикотическим периодом. Более характерна последняя стадия – стадия опухолей, при которой элементы достигают размеров апельсина и более и имеют красновато-желтоватый или красновато-синюшный цвет. Эти «помидоры» могут встречаться одновременно с инфильтратами бляшечной стадии.

Во всех трех стадиях отмечают увеличение лимфатических узлов. Вначале в процесс вовлекаются паховые и бедренные гимфатические узлы.

Значительно реже встречаются форма Видаля-Брока, при соторой отсутствуют «премикотические» периоды и на видимо щоровой коже внезапно образуются опухоли, и эритродермическая форма Галлопо-Бенье, для которой характерно развитие универсальной эксфолиативной эритродермии (гиперемированная, щфильтрированная кожа покрыта крупнопластинчатыми чешуйками).

Диагностика Грибовидного микоза:

Лечение Грибовидного микоза:

Существует мнение, что при начальных, благоприятно протекающих формах грибовидного микоза целесообразно назначать консервативное общеукрепляющее лечение (витамины группы В, витамин С) и наружно стероидные мази. Показано также санаторно-курортное лечение.

В более выраженных стадиях болезни предпочтительнее назначать комбинированную терапию: цитостатики, противоопухолевые антибиотики. Целесообразно сочетать проспидин с кортикостероидами.

В этих случаях эффект наступает быстрее при меньших дозах препаратов, в связи с чем уменьшается число побочных явлений и осложнений.

В опухолевой стадии грибовидного микоза применяют рентгенотерапию. Наружно назначают средства, направленные на уменьшение зуда, в том числе кортикостероидные мази.

Прогноз

При современных методах лечения грибовидного микоза в большинстве случаев можно добиться длительной ремиссии. В этих случаях летальный исход может наступить в результате осложнений ли интеркуррентных заболеваний. В опухолевой стадии прогноз уже.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Грибовидный микоз:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Грибовидного микоза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Лечение МИКОЗА ГРИБОВИДНОГО – Рекомендации Британской ассоциации дерматологов (перевод и адаптация проф. Святенко)

Какова цель этой статьи?

Эта брошюра была написана, чтобы помочь Вам больше узнать о грибовидном микозе. Она расскажет Вам, что это такое, что можно сделать по этому поводу, и где Вы можете узнать больше об этом.

Что такое грибовидный микоз?

Названию «грибовидный микоз» 200 лет и это не означает, что это какая-то грибковая инфекция. На самом деле это одна из групп состояний, известных как кожная Т-клеточная лимфома. Грибовидные микозы – наиболее распространенный тип кожной Т-клеточной лимфомы. Кожная Т-клеточная лимфома – это рак (неконтролируемый рост) Т-клеточных лимфоцитов в коже. (Лимфоциты представляют собой тип лейкоцитов: они обнаруживаются в кровотоке и органах и помогают защитить нас от инфекций. Существует 2 типа лимфоцитов: В-клетки и Т-клетки.)

Грибовидный микоз – редкая патология, и у многих пораженных людей не влияет на продолжительность жизни.

Что вызывает грибовидный микоз?

Причина неизвестна. Грибовидный микоз может возникать в любом возрасте, но чаще всего встречаются в возрастной группе от 40 до 60 лет. Вы не можете заразиться им или передать его кому-либо еще.

Является ли грибовидный микоз наследственным?

Каковы симптомы грибовидного микоза?

Грибовидные микозы ограничиваются кожей и редко переходят на другие части тела. Помимо появления сыпи, грибовидные микозы часто не имеют симптомов, но иногда могут быть зудящими.

Читайте также:
Передается ли человеку лишай у кошек: методы профилактики и лечения заболевания

Как выглядит грибовидный микоз?

Изменения кожи развиваются медленно, часто на протяжении многих лет. Сначала они выглядят как сухие пятна неправильной формы, обычно в защищенных от солнца местах на коже. На этом этапе может быть трудно поставить диагноз грибовидного микоза, так как ранние симптомы микоза могут выглядеть как общее состояния кожи, такие как экзема или псориаз. Позже пятна могут уплотняться (когда их называют «бляшками»), а иногда кожа становится красной на всем протяжении (эритродермия).

Во многих случаях грибовидные микозы не выходят за рамки участков и бляшек. Редко, у некоторых людей, участки кожи могут стать очень толстыми и даже образовывать опухоли или язвы. Эти области могут быть болезненными и выделять жидкость. Грибовидный микоз обычно рассматриваются как «ленивая», вялая болезнь с медленным, хроническим развитием, но у каждого отдельного пациента курс непредсказуем. Только в одном случае из десяти случаев грибовидные микозы влияют на внутренние органы.

Как он будет диагностирован?

К сожалению, часто проходит несколько лет, прежде чем можно провести надежную диагностику грибовидного микоза. До этого времени сыпь может не иметь каких-либо конкретных особенностей. Для подтверждения диагноза обычно требуется биопсия кожи, но это может потребоваться повторить до того, как диагноз будет установлен точно. Анализы крови, хотя их обычно требуют, часто являются нормальными.

Можно ли вылечить?

Нет. Нет никакой гарантии, что лечение полностью вылечит грибовидный микоз, но часто это приводит к ремиссии. Даже после адекватного лечения состояние может продолжаться годами, если не десятилетиями.

Как его можно лечить?

Местные методы лечения – все, что необходимо для раннего грибовидного микоза. Они включают следующее:

  • Хороший режим ухода за кожей, с регулярным использованием увлажняющих кремов, поможет предотвратить сухость и раздражение.
  • Ваш врач может назначить стероидные кремы или мази, и это может быть единственное лечение. Эти стероидные препараты безопасны для использования при правильном применении, по совету Вашего врача или медсестры в отделении дерматологии.

Другие процедуры

Если затронуты обширные области, или если симптомы не контролируются, тогда можно рассмотреть другие методы лечения. Ваш дерматолог обсудит их с Вами.

  • Фототерапия: ультрафиолетовые лучи UVB или PUVA.
  • Лучевая терапия: если возникают большие утолщенные пятна, их можно лечить с помощью лучевой терапии с использованием низковольтного излучения или электронных лучей. Этот метод используется для лечения отдельных областей, в отличие от фототерапии, которая лечит всю поверхность кожи.
  • Таблетки метотрексата: используются для более обширных поражений, не реагирующих на лечение кремом.
  • Редко, в более тяжелых случаях, Вам будут предложены другие формы лечения, такие как пероральные ретиноиды, иммунотерапия, фотофорез или даже химиотерапия.
  • В некоторых случаях управление состоянием может обсуждаться группой экспертов-специалистов (многопрофильной группы), которые будут предлагать наилучшее лечение.

Самостоятельный уход

Помните, что грибовидный микоз воздействуют на людей по-разному и что приведенная выше информация обобщенная. Если Вы хотите узнать больше о грибовидном микозе, обратитесь к консультанту-дерматологу, который руководит Вашим лечением. Никакой специальной диеты не требуется, и нет никаких ограничений Вашей деятельности.

Эта статья была переведена из рекомендаций Британской ассоциации дерматологов «Обзорная информация для пациента» , адаптирована на русский язык профессором Святенко Т.В., г. Днепр, Украина.

Будьте здоровы и привлекательны!
Обращайтесь только к профессионалам.
Используйте при изучении информации о вашей проблеме только данные доказательной медицины, такие, как приведены в этой статье.

Грибовидный микоз

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Региональная общественная организация «Общество онкогематологов»

Возрастная группа: Взрослые и дети

Грибовидный микоз (ГМ) – первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Диагностика грибовидного микоза базируется на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи, в том числе с применением иммуногистохимических методов, определения перестройки гена Т-клеточного рецептора, согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для грибовидного микоза и синдрома Сезари (Приложение Г1) [3, 6, 7].

– Пациенты с II, III и IV стадиями должны быть обследованы в соответствии со стандартами обследования пациентов с нодальными лимфомами. Кроме того, при наличии пятен/бляшек необходимо определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов – определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи.

Установление стадии заболевания является важным фактором при планировании лечения и определения прогноза течения заболевания. У большинства пациентов с ранними стадиями средняя выживаемость равна 12 лет. В поздних стадиях у пациентов с узлами, эритродермией, вовлечением л/у и крови, но без поражения внутренних органов средняя выживаемость равна 5 годам. Пациенты с узлами (Т3) имеют более плохой прогноз, чем с эритродермией (Т4). Внутренние органы вовлекаются редко, средняя выживаемость при этом меньше 2,5 лет. Пациенты со стадиями IB/IIA, имеющие фолликулярную форму грибовидного микоза или пациенты с очень «толстыми» бляшками имеют более плохой прогноз из-за сниженной чувствительности к наружным видам терапии, что необходимо учитывать при назначении лечения. В поздних стадиях наличие множественных узлов, крупноклеточной трансформации и снижения количества CD8+Т-клеток в дермальном инфильтрате и/или крови также ассоциировано со снижением выживаемости.

Читайте также:
Грибок кандида: симптомы у мужчин и женщин, как от нее можно избавиться в домашних условиях

Для грибовидного микоза характерно постепенное начало заболевания и медленное развитие. Высыпания часто спонтанно бесследно разрешаются. Пациенты предъявляют жалобы на высыпания на коже, которые часто сопровождаются чувством зуда [3–5].

Для установления стадии заболевания согласно рекомендациям ISLE-EORTC при наличии пятен/бляшек необходимо определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов – определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи. Необходима также пальпация лимфатических узлов и оценка их размеров, консистенции, подвижности, спаянности с окружающими тканями, болезненности[6].

Комментарии: Исследование методом ПЦР для определения реарранжировки гена Т-клеточного рецептора (ТКР) является вспомогательным методом, так как моноклональность инфильтрата обнаруживается в 90% случаев бляшечной и опухолевой стадий грибовидного микоза и лишь в 50–60% – в пятнистой стадии. Результаты молекулярно-генетического исследования необходимо оценивать в комплексе с другими диагностическими методами, так как доминантный клон Т-лимфоцитов может обнаруживаться в группе так называемых «клональных» дерматозов[3, 8-14].

Комментарии: лекарственные препараты, используемые для системной терапии грибовидного микоза, обладают нежелательными явлениями, отражающиеся в изменениях показателей крови, выявление которых требует проведения общего (клинического) анализа крови [15]. На фоне системной терапии может наблюдаться развитие тромбоцитопении, анемии, нейтропении и других показателей [18-21].

Комментарии: повышение уровня лактатдегидрогеназы и мочевой кислоты в крови указывает на прогрессирование и агрессивное течение грибовидного микоза [3,7].Лекарственные препараты, используемые для системной терапии грибовидного микоза, обладают нежелательными явлениями, отражающиеся в изменениях биохимических показателей крови, выявление которых требует проведения биохимического анализа крови [15].На фоне системной терапии может наблюдаться увеличение показателей креатинина [20], триглицеридов [21], повышения печеночных трансаминаз [22].

Комментарии: данный метод исследования применяется с целью подтверждения или выявления лимфаденопатии и/или мониторинга состояния у пациентов с ранними стадиями грибовидного микоза (T1N0B0, T2N0B0). Выявление изменений лимфатических узлов, обусловленных патологической пролиферацией Т-лимфоцитов, свидетельствует о прогрессировании грибовидного микоза и необходимости проведения дополнительных исследований [6].

Комментарии: данный метод исследования применяется с целью подтверждения отсутствия или наличия лимфаденопатии и/или мониторинга состояния у пациентов с ранними стадиями грибовидного микоза (T1N0B0, T2N0B0). Выявление изменений лимфатических узлов, обусловленных патологической пролиферацией Т-лимфоцитов, свидетельствует о прогрессировании грибовидного микоза и необходимости проведения дополнительных исследований[6].

Комментарии: иммуногистохимическое исследование позволяет определить фенотип лимфоцитов в субстрате лимфатического узла..При выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент направляется для дальнейшего ведения и лечения к врачу-гематологу или врачу-онкологу.

Лечение

Комментарии: Для ранних стадий грибовидного микоза консервативный подход с применением наружной терапии является предпочитаемым лечением первой линии. Для пациентов в IA стадии с небольшими очагами поражения кожи допускается тактика «наблюдай и жди» под строгим наблюдением врача.

Комментарии: за 2 часа до облучения пациент принимает перорально -#метоксален в дозе 0,6 мг на кг массы тела, начальная доза облучения зависит от типа кожи (0.25–1.0 Дж/см 2 ), затем с каждым сеансом доза повышается на 0,25–0,5 Дж/см2 или более в зависимости от выраженности эритемы. Лечение проводится 3–4 раза в неделю до разрешения высыпаний (30–35 сеансов). Общая доза варьирует от 50 до 80 Дж/см 2 , что бывает достаточным для достижения клинической ремиссии. Применяется при распространенных и более инфильтрированных элементах, фолликулярной форме грибовидного микоза. Побочные эффекты включают эритему, тошноту, фоточувствительность и фотокарциногенез.

Комментарии: назначается перорально по 400 мг ежедневно. Лечение проводят до достижения полного контроля (отсутствие признаков дальнейшего прогрессирования) или до появления признаков неприемлемой токсичности

В связи с возможностью активации хронической инфекции пациентам, которым планируется или проводится терапия метотрексатом, может потребоваться определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus), определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.

Диетотерапия не применяется.

Современные взгляды на этиопатогенез грибовидного микоза и схемы его лечения

Одной из наиболее актуальных задач современной дерматологии является изучение механизмов развития, разработка ранних критериев диагностики и дальнейшее совершенствование методов лечения злокачественных Т-лимфом. Среди них наибольший удельный вес приходит

Одной из наиболее актуальных задач современной дерматологии является изучение механизмов развития, разработка ранних критериев диагностики и дальнейшее совершенствование методов лечения злокачественных Т-лимфом. Среди них наибольший удельный вес приходится на грибовидный микоз (ГМ). Согласно современным взглядам, биологическая сущность ГМ, вне зависимости от клинических проявлений и стадии процесса, определяется как пролиферация трансформированных Т-лимфоцитов [3, 6]. Причем ГМ относится к лимфомам низкой степени злокачественности.

Разнообразие клинических проявлений, отсутствие единых критериев систематизации патологического процесса, а также изменение представлений о кроветворении объясняют разнообразие различных классификаций злокачественных лимфом кожи. Так, L. Fuks оценивает степень тяжести ГМ следующим образом: I стадия — поражение только кожи; II стадия — поражение кожи и дерматопатический лимфаденит; III стадия — поражение кожи, регионарных лимфоузлов и/или селезенки; IV стадия — кожные и внекожные поражения с или без вовлечения в патологический процесс лимфоузлов и селезенки. Группа исследователей из ФРГ выделяет 5 стадий ГМ: I–III стадии — кожный ГМ (I — экзематоидные очаги поражения, II — папулы и бляшки, III — опухолевидные очаги поражения); IV стадия — кожный ГМ с лимфоаденопатией; V стадия — любые клинические проявления при наличии поражения внутренних органов. В основу классификации, применяемой в США, положена оценка степени выраженности следующих элементов лимфопролиферативного процесса: клиническая характеристика кожного процесса (T — tumor); наличие или отсутствие клинической и гистологической патологии лимфоузлов (N — nodus); наличие или отсутствие патологии внутренних органов (M — metastasis). Каждый элемент имеет несколько градаций, обозначаемых цифрами, которые отражают степень или распространенность патологического процесса. Учитывая несовершенство многочисленных классификаций ГМ, до настоящего времени в дерматологии широко применяется деление ГМ на 3 стадии: экзематоидно-эритродермическую, инфильтративно-бляшечную и туморозную [4, 5].

Читайте также:
Яблочный уксус от лишая: как применять при лечении ребенка и беременных, народные рецепты

Мучительный зуд и увеличение лимфоузлов являются ранними симптомами ГМ. К характерным клиническим признакам ГМ можно отнести также гиперкератоз ладоней и подошв. Помимо клинической симптоматики решающее значение при постановке диагноза ГМ придается результатам гистологического исследования. Основной критерий гистологического диагноза ГМ — это наличие полиморфноклеточного эпидермотропного пролиферата, а также очагового (абсцессы Потрие) или диффузного экзоцитоза. Ряд авторов ведущим в патоморфологической картине ГМ считают эпидермотропизм. Поэтому часто ГМ относят к эпидермотропным лимфомам кожи [2, 13]. Однако, по мнению некоторых исследователей, взаимодействие Т-лимфоцитов с эпидермальными клетками, приводящее к эпидермотропизму, возможно лишь при достижении Т-клетками определенной зрелости, чего не наблюдается при агрессивном течении ГМ. Неоднозначна и оценка роли абсцессов Потрие в диагностике ГМ, так как они могут встречаться при банальных воспалительных заболеваниях. С помощью электронно-микроскопических исследований помимо атипичных мононуклеарных элементов с неправильным ядром («микозные клетки») выделены другие разновидности атипичных клеток. Основными из них являются малые лимфоидные клетки с дольчатыми ядрами и большие клетки с менее дольчатыми ядрами и менее плотным хроматином. В связи с этим многие авторы считают наличие атипичных клеток ведущим признаком лимфопролиферативного процесса и наиболее важным критерием диагностики ГМ. Качественно новые диагностические возможности ГМ появились при идентификации клеток с помощью моноклональных антител. Было установлено, что, несмотря на гетерогенность иммунологического фенотипа клеток пораженной кожи при ГМ, большинство из них имеют Т-хелперный фенотип. Причем количество Т-хелперов в опухолевом пролиферате варьирует, увеличиваясь к III стадии заболевания [9, 10].

Таким образом, анализ литературного материала показал, что ГМ выделяется в самостоятельную нозологию и рассматривается как экстранодальная, поражающая преимущественно кожу, эпидермотропная лимфома, представленная инфильтрацией Т-хелперных клеток, имеющая своеобразную клинику, течение и патогистологическую картину.

Этиология и патогенетические механизмы ГМ до сих пор не ясны. До настоящего времени не известны побудительные мотивы неконтролируемой Т-клеточной пролиферации. Предполагается, что возникновение ГМ может быть связано с персестирующей вирусной инфекцией. Так, в ряде работ сообщается о выявлении в первичной клеточной культуре, полученной из лимфоузла больного в инфильтративно-бляшечной стадии ГМ, вирусных частиц, морфологически характерных для ретровирусов типа С [15]. Кроме того, в ДНК первичных клеточных культур, полученных от больных ГМ, выявлено наличие последовательности, родственной гену gag HTLV-1.

Определенную роль в возникновении злокачественных лимфом отводят генетическим факторам. Доказано, что развитие различных видов солидных опухолей и лейкемий связано с появлением и дальнейшим нарастанием хромосомных аномалий. В последние годы появились публикации о хромосомных перестройках при ГМ, которые способствуют активации онкогенов и инактивации генов опухолевой супрессии при развитии лимфопролиферативного процесса. В настоящее время в литературе широко обсуждается положение о том, что значимые патогенетические факторы ГМ могут быть носителями ксеногенной информации, приводящей к патологическим сбоям в функционировании различных систем и клеток макроорганизма [13]. В первую очередь такие изменения наблюдались со стороны иммунокомпетентных клеток, эпидермоцитов, макрофагальных элементов кожи, рецепторного аппарата кожи и продукции цитокинов. Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе сведения о состоянии иммунного гомеостаза убедительно свидетельствуют о стойких патологических сдвигах как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Анализ иммунного статуса показал, что у большинства больных ГМ при нормальном количестве в сосудистом русле В-лимфоцитов среднее содержание Т-клеток значительно снижено по сравнению с показателями здоровых доноров. Отмечено снижение как Т-супрессорных, так и Т-хелперных лимфоцитов, причем количество последних снижается более существенно. Относительную лимфопению многие авторы рассматривают как наиболее часто встречающийся гематологический признак ГМ. Другие, кроме того, отмечают наличие абсолютной лимфопении в опухолевой стадии заболевания. Функциональная активность лимфоцитов у больных ГМ, по данным ряда авторов, снижена. Другие сообщают об отсутствии достоверных различий в характере пролиферации лимфоцитов периферической крови больных и здоровых лиц. Установлено, что течение патологического процесса при ГМ сопровождается снижением активности естественных киллеров.

Разноречивы результаты исследований состояния гуморального звена иммунитета. В ряде работ не выявлено существенных нарушений в продукции В-лимфоцитами иммуноглобулинов. Вместе с тем есть указания на наличие при ГМ явного IgМ- и скрытого IgA- и IgG-дефицита антителообразования. Другие исследователи выявили увеличение в крови больных ГМ количества IgA, IgМ, а также значительный рост концентрации IgG. При этом увеличение уровня иммуноглобулинов объясняют хелперным фенотипом опухолевого субстрата при ГМ. Таким образом, изменения показателей иммунного статуса у больных ГМ характеризуются значительной вариабельностью и отсутствием признаков, имеющих безусловное диагностическое значение.

В последние годы достигнут значительный прогресс в терапии ГМ, однако лечение больных с этим тяжелым, неуклонно прогрессирующим заболеванием представляет значительные сложности. Ситуация усложняется еще и тем, что не существует лабораторных критериев, позволяющих четко определить дозы, сроки или эффективные комбинации препаратов. Руководствуясь принципом интенсивной терапии опухолевых процессов, для лечения ГМ используют различные полихимиотерапевтические схемы: ЦОП — блео (циклофосфан, винкристин, преднизолон, блеомицин), ЦХОП (циклофосфан, винкристин, доксорубицин, преднизолон), МОПП (мехлорэтамин, винкристин, прокарбазин, преднизолон). Противоопухолевые средства, вошедшие в практику лечения ГМ, относятся к различным группам: антиметаболиты (метотрексат, метотрексат лахема, метотрексат-эбеве, меркаптопурин, пури-нетол), замедляющие нуклеиновый обмен и рост активно пролиферирующих тканей; алкилирующие агенты (циклофосфан, циклофосфамид-тева, циклофосфан-ЛЭНС, тиофосфамид), действующие непосредственно на ДНК клетки; вещества растительного происхождения (винкристин, винкристин ликвид-рихтер, винбластин, винбластин-рихтер), блокирующие деление клеток на стадии метафазы; синтетические противоопухолевые антибиотики (спиробромин, проспидин); противоопухолевые антибиотики (адриамицин, блеомицин, брунеомицин).

Читайте также:
Грибок на члене: как выглядит заболевание, чем и как вылечить микоз на пенисе

Препараты назначались в общепринятых для лечения онкологических заболеваний дозировках и режимах введения. Однако различные осложнения (чаще всего угнетение костно-мозгового кроветворения), а также недостаточная эффективность явились основанием для исключения из практики ряда цитостатических препаратов.

Высокой терапевтической эффективностью в сочетании с небольшими дозами кортикостероидов при лечении ГМ обладает проспидин. Существенным достоинством проспидинотерапии, отличающим ее от лечения другими химиопрепаратами, является отсутствие серьезных побочных эффектов. Это связано с тем, что основной мишенью действия проспидина являются не ДНК клеток, а их мембраны. Однако длительное применение препарата приводит к привыканию, в связи с чем эффективность терапии заметно снижается.

Для лечения больных ГМ широко используется ПУВА-терапия, основанная на применении фотосенсибилизаторов в комбинации с УФ-облучением в области А [7, 11]. Учитывая тот факт, что зона воздействия УФА-света находится в пределах эпидермиса и верхней трети дермы, целесообразно применение данного метода в доопухолевых стадиях заболевания. В опухолевой стадии ГМ обычно используют сочетание УФ-облучения с полихимиотерапией или рентгеновским облучением. Для лечения больных ГМ применяется также электронно-лучевая терапия, основанная на облучении быстрыми электронами. Данная методика позволяет воздействовать на опухолевый субстрат в глубоких отделах кожи, что значительно повышает эффективность лечебных мероприятий при ГМ. На ранних стадиях ГМ часто используются ретиноиды (изотретиноин, этретинат, тигазон), действие которых направлено на процессы созревания Т-хелперов [12].

В последние годы большое внимание уделяется разработке иммунокоррегирующих методов лечения ГМ. Иммуномодулирующее воздействие гемосорбции, плазмафереза, лейкофереза, фотофореза при ГМ позволяет сократить разовые и курсовые дозы цитостатиков, что в определенной степени способствует снижению частоты побочных эффектов химиотерапии. Мы изучали влияние тимодепрессина на состояние иммунного статуса у 12 больных ТМ. Препарат вводился ежедневно всем по 2 мл в течение 3 семидневных курсов лечения с недельным перерывом. Изучение иммунного статуса больных ГМ показало, что тимодепрессин сдерживает развитие пула атипичных Т-лимфоцитов, устраняя воспалительные и пролиферативные изменения в эпидермодермальном пространстве пораженных участков кожи. После окончания терапии состояние клинической ремиссии было достигнуто у 5 больных, значительное клиническое улучшение — у 6 пациентов, в течение года состояние клинической ремиссии сохранялось у 4 больных, еще у 4 больных возникли рецидивы ГМ спустя 3–6 мес после лечения. Повторное назначение тимодепрессина во всех случаях позволило купировать патологический процесс.

В терапевтические схемы лечения ГМ нередко включаются гормоны тимуса: Т-активин, тимопоэтин, тимозин, тималин, тимоген и др. Применяется также леакадин, обладающий противоопухолевым и иммуномодулирующим действием. Широко используются при лечении ГМ интерфероны [8, 14]. Они обладают выраженной противоопухолевой активностью, обусловленной не только прямым цитостатическим действием на опухолевые клетки, но и модуляцией механизмов гуморальной регуляции иммунного ответа. Установлено, что препараты данной группы (α-интерферон — виферон, реальдирон, вэллферон; β-интерферон — ребиф 22, бетаферон, лейкинферон; γ-интерферон — имукин) активируют макрофагальную и комплементарную системы организма, нормализуют продукцию провоспалительных цитокинов, воздействуют на экспрессию генов и антигенов главного комплекса гистосовместимости.

Сравнительный анализ терапевтических возможностей различных методов лечения ГМ позволил американской медицинской ассоциации рекомендовать следующую тактику ведения больных ГМ. На ранних стадиях лимфопролиферативного процесса показаны наружное применение кортикостероидов (локоид, полькортолон, фторокорт, целестодерм-в, флуцинар, элоком, адвантан, кутивейт, дермовейт), ПУВА-терапия, локально наносимые цитостатики, радиотерапия быстрыми электронами и мягколучевая рентгенотерапия. При прогрессировании ГМ используется системная терапия в виде комбинации ПУВА-терапии с ретиноидами или рекомбинантным α-интерфероном. При эритродермической форме ГМ рекомендован экстракорпоральный фотофорез в сочетании с α-интерфероном или ретиноидами. Таким образом, анализ литературного материала убедительно показал целесообразность дальнейшего изучения биологической сущности ГМ и разработки более эффективных схем его лечения.

Литература
  1. Гостева И. В. Фотофорез в комплексной терапии Т-клеточных злокачественных лимфом кожи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — 1995. — С. 22.
  2. Вавилов А. М., Лезвинская Е. М. Иммунокомпетентные структуры кожи и их роль в развитии первичных кожных лимфом//Архив патологии. 1996. — № 6. — С. 7–2.
  3. Ершов В. И., Бочкарникова О. В., Соколова И. Я. Кожные лимфомы//Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики: Сб. науч. тр. — 2000. — C. 232–240.
  4. Ламоткин И. А. Типы клинического течения грибовидного микоза// Междунар. мед. журн. — 2001. — № 5. — С. 427–428.
  5. Кутасевич Я. Ф. Особенности патогенеза, методы ранней диагностики и рациональной терапии грибовидного микоза: Автореф. дис. . докт. мед. наук, 1989. — С. 33.
  6. Трофимова И. Б. Т-клеточные злокачественные лимфомы кожи: иммунофенотипические особенности и терапия// Автореф. дис. . докт. мед. наук, 1994. — С. 34.
  7. Самсонов В. А., Вавилов А. М., Васина Н. И. Эффективность фотохимиотерапии в сочетании с лейкинфероном на различных стадиях Т-клеточных злокачественных лимфом кожи: Сб. науч. тр. — Астрахань, 1998. — С. 117–118.
  8. Самсонов В. А., Чистякова И. А., Аверина Л. В. Гаммаферон в терапии больных грибовидным микозом// Вестник дерматологии и венерологии, 1995. — № 5. — С. 4 — 6.
  9. Хасан Хамад А., Попова О. Н., Силуянова С. Н., Белушкина Н. Н. Исследование апоптоза лимфоцитов периферической крови больных с Т-клеточной лимфомой кожи и ангиитами кожи// Вопр. биол. мед. и фармац. химии. — 2000. —№ 4. — С. 22 — 25.
  10. Чиарион В., Бонони А., Форнаса К. Вторая фаза исследования применения интерферона-альфа с ПУВА-терапией у больных Т-клеточной лимфомой кожи// Журнал клинической онкологии. — 2002. — № 15. — С. 2876 — 2880.
  11. Carretero C. D., Fivenson D. P. A complement and durable response to denileukin diftitoх in a patient with micosis fungoides. J. Acadam Dermatol., 2003; 48, 275 — 276.
  12. Eichmuller S., Usener D. Tumor-specific antigens in cutaneous T-cell lymphoma. Int. J. Cancer. — 2003; 104. Р. 482 — 487.
  13. Kim Y., Martines G. Topical nitrogen mutard in management of micosis fungoides. Arch.Dermatol. — 2003; 139. Р. 165 — 173.
  14. Ferenczi K. Increased CCR4 expression in cutaneous T cell lymphoma. J. Invest Dermatol. 2002; 119; 1405 — 1410.
  15. Mucher J. Vaccination therapy for cutaneous T-cell lymphoma. Clin Exp. Dermatol. 2002; 27; 602 — 607.
  16. Rook A., Wysocka M. Citokines and other biologic agents as immunotherapeutics for cutaneous T-cell lymphoma. Adv. Dermatol. 2002; 18; 29 — 43.
Читайте также:
Грибок в носу: симптомы и признаки заболевания, средства лечения микоза носовых пазух

Н. Г. Короткий, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Уджуху
РГМУ, Москва

Содержание

Дерматология в России

  • Цели и задачи проекта
  • Наша аудитория
  • Официальные данные
  • Связь с организациями
  • Подписка и доступ к материалам
  • Контакты
  • Правовая информация

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Обзор лечения грибовидного микоза и синдрома Сезари: подход, основанный на стадиях заболевания

Обзор лечения грибовидного микоза и синдрома Сезари: подход, основанный на стадиях заболевания

Грибовидный микоз (ГМ) и синдром Сезари ( S é zary ) (СС) являются наиболее распространенными подтипами кожных Т-клеточных лимфом. У большинства больных они являются вялотекущими и неизлечимыми заболеваниями. Поэтому целью лечения должно быть достижение оптимальной выгоды при минимизации токсичности, насколько это возможно. Для достижения этой цели необходимо проводить лечение с учетом стадии заболевания. Лечение на ранней стадии ГМ ( IA – IIA ), включает в себя терапевтические средства, направленные на кожу и включает топические кортикостероиды, фототерапию, топическую химиотерапию, топические ретиноиды и лучевую терапию.

Для резистентных случаев ГМ на ранней стадии или на более поздних стадиях ГМ должна рассматриваться системная терапия в т.ч. и альфа-интерферон, оральные ретиноиды, в т.ч. бексаротен ( bexarotine ) и в последнее время ацитретин, ингибиторы гистонов деацетилазы ( HDACi ), токсин denileukin diftitox и химиотерапевтические препараты. В некоторых ситуациях может быть рассмотрено сочетание лекарственного лечения, чтобы получить синергетический эффект, позволяющий снизить дозы препаратов. Химиотерапия должна всегда назначаться в случаях, когда другие системные препараты были опробованы или противопоказаны. Новые препараты следует использовать в случаях неэффективности традиционных системных препаратов.

Ключевые слова: кожная T -клеточная лимфома, грибовидный микоз, синдром Сезари

Первичные кожные лимфомы состоят из Т-клеточных (75%) и реже B-клеточных лимфом и составляют 2% всех лимфом с ежегодной заболеваемостью 0,3 до 1 на 100 000. Существуют различные типы кожных Т-клеточных лимфом (КТКЛ). До относительно недавнего времени было 2 классификации КТКЛ – Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и европейской организации исследования и лечения рака (EORTC) Последняя характеризуется делением на агрессивные или вялотекущие, основанные на клинико-патологических критериях. В 2005 году эти 2 классификации были объединены ( Таблица 1 ).

WHO-EORTC классификации кожной T-клеточной лимфомы

Подтипы грибовидного микоза

Гранулематозная дряблая кожа

Первичные кожные CD 30 лимфопролиферативные заболевания

Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома

Подкожная паникулитоподобная Т-клеточная лимфома

ГМ и его лейкозный вариант СС являются наиболее распространенными формами КТКЛ. Ежегодная частота КТКЛ, как сообщается, растет и в настоящее время оценивается на уровне 9,6 случаев на 1 млн человеко-лет. Долгосрочное выживание большинства пациентов приводит к гораздо более высокой общей распространенности. Продлению жизни способствуют методы, воздействующие на кожу, такие как фототерапия, топические препараты, и лучевая терапия; растет арсенал системных препаратов, начиная от ретиноидов и до препаратов для химиотерапии. Появился новый метод аллогенной трансплантации стволовых клеток. Однако нет достаточного количества рандомизированных исследований, чтобы рекомендовать предпочтительную стратегию лечения для ГМ/СС и не существует общепринятого стандарта лечения. В данной статье представлен краткий обзор этапного лечения ГМ/СС.

Этиология ГМ остается неизвестной. Однако различные теории предполагают профессиональные факторы или воздействие факторов окружающей среды, цитокинов, онкогенов, других видов хронической антигенной стимуляции или вирусное воздействие.

Варианты грибовидного микоза

Классический тип ГМ подразделяется на 4 подтипа: эритематозный, бляшечный, опухолевый и эритродермию или СС. Из них наиболее распространенным является эритематозный подтип ГМ, первоначально описанный Алиберт и представленный сильно зудящими, эритематозными пятнами, участками атрофии и телеангиэктазиями. Однако многие клинические и гистологические варианты имеют необычные или уникальные клинические проявления, такие как эритродермический, фолликулярный, сиринготрофический, буллезный/везикулярный, гранулематозный, гиперпигментированный, пойкилодермический, гиперкератотический, папилломатозный, ихтиозиформный, ладонно-подошвенный, односторонний, пигментированно-пурпурозный, импетигинозный, педжетоидный ретикулез и внекожный. СС-это отдельная (лейкозная) форма КТКЛ, при которой значительную роль играют клетки крови и развивается эритродермия и лимфаденопатия. Часто при СС наблюдаются дополнительные клинические данные в виде поражения роговицы, дистрофии ногтей, алопеции, эктропиона и отека кожи (особенно на ногах). Эти больные часто испытывают мучительный зуд, который может быть наиболее значимым симптомом, снижающим качество жизни, и поэтому для пациента наибольшее значение имеют процедуры, направленные на уменьшение зуда, даже без внешнего клинического улучшения.

Читайте также:
Диета при грибковых заболеваниях: какие продукты нужно исключить с рациона питания

Диагностика и прогноз

Эритема и бляшки возникают в I стадии, которая разделена на IA ( 10% поверхности тела). Наличие клинически выраженной лимфаденопатии без патологической узловой инфильтрации представляет стадию IIA, кожные опухоли характеризуют стадии IIB, генерализованная эритродермия характеризует стадию III, вовлечение в процесс лимфатических узлов характерно для стадии IVA, висцеральные поражения характерны для стадии IVB. Стадии IA, IB и IIA считаются ранними стадиями заболевания, а стадии IIB (опухоль), III (эритродермия) и IV (вовлечение лимфоузлов узлов с или без вовлечения внутренних органов) -поздними стадиями заболевания.

Хотя ГМ/СС обычно считаются неизлечимыми, важно признать, что у большинства пациентов наблюдаются вялотекущие формы заболевания и они могут жить много лет. Действительно, подсчитано, что 65% – 85% пациентов с ГМ имеют стадии IA или IB заболевания. Наиболее важным фактором в планировании и определении прогноза является стадия заболевания. Действительно, большинство пациентов с ранними стадиями заболевания (стадии IA, IB и IIA) не переходят в поздние стадии болезни, и пациенты с изолированными эритемами или бляшками (T1-T2) имеют среднюю выживаемость более 12 лет. Больные с поздними стадиями заболевания (стадии IIB, III и IVA) с опухолями, эритродермиями, и вовлечением лимфатических узлов илиизменениями в крови, но без вовлечения висцеральных органов, имеют в среднем выживаемость 5 лет. Следует отметить, что больные с опухолями (T3) живут меньше, чем с эритродермией (T4). Больные с висцеральными поражениями встречаются редко (стадия IVB) и живут в среднем всего 2,5 года или меньше.

В ранней стадии ГМ есть некоторая прогностическая неоднородность. Действительно, между ранней и поздней стадиями заболевания имеются группы “промежуточного риска”. Это включает в себя пациентов со стадией IIA/IB фолликулотропного варианта ГМ и пациентов с очень толстыми бляшками. Относительно худшие результаты в этих группах связаны со снижением реактивности на кожно-направленную терапию. Пациенты с поздней стадией болезни, со стадией IIB заболевания с несколькими опухолевыми узлами (увеличением опухолевой массы) и крупноклеточной трансформацией ГМ имеют значительно худший прогноз. Низкая численность CD8+ Т-клеток в дермальном инфильтрате и/или крови также были независимо связаны со снижением выживаемости.

Для пациентов с клинически очень ограниченной стадией болезни с пятнами на коже и/или бляшками без пальпируемых лимфатических узлов, исследование обычно не требуется. Иногда у пациентов выявляется региональная лимфаденопатия, которая может отражать дерматопатические изменения в узле, а не участие узлов в ГМ. Таким образом, не всегда необходима биопсия у каждого пациента с умеренно увеличенными узлами. В общем, рекомендуется биопсия узлов размером более 1,5 см, как имеющих существенное прогностическое влияние. Относительная нерешительность в выполнении биопсии узла связана с высокой частотой колонизации кожи патогенными микроорганизмами у пациентов с ГМ/СС, что увеличивает риск инфекции после операции.

Выбор подходящего лечения основывается прежде всего на стадии, в зависимости от TMNB классификации. Однако, другие прогностические переменные, такие как крупноклеточная трансформация, также должны быть рассмотрены. Дополнительные факторы, учитываемые при подборе лечения включают возраст пациента, общее состояние здоровья, остроту и тяжесть сопутствующих симптомов (напр., зуд, опухоли, изъязвления, скорость реакции, время и продолжительность ответа на лечение, данные о связанных с лечением побочных эффектах и доступность или затраты-выгоды процедур. Как правило, лечение делится на кожно-направленную терапию [SDT], системную терапию и комбинированную терапию.

Лечение грибовидного микоза/синдрома Сезари. *

1. Кожно-направленная терапия

2. Системнаяная терапия

1.1. С ограниченным/локализованным поражением кожи

· Топическая химиотерапия (мехлорэтамин [азота горчица], кармустин)

· Местное облучение (12-36 гр)

· Топические ретиноиды (бексаротен, тазаротен)

· Фототерапия (UVB, NBUVB для пятен/тонких бляшек; ПУВА-для более толстых бляшек

2.1. Категория (SYST-CAT)

· Ретиноиды (бексаротен, полностью транс-ретиноевая кислота, изотретиноин [13-цисретиноевая кислота], ацитретин)

· Интерфероны (ИФН-альфа, ИФН-гамма)

· HDAC-ингибиторы (см. текущие исследования, ромидепсин)

· Денилейкин дифтитокс (Denileukin diftitox)

· Метотрексат (100 мг в неделю)

1.2. Для обобщенного поражениея кожи

Топическая химиотерапия (мехлорэтамин [азота горчица], кармустин)

Фототерапия (UVB, NB UVB, для пятен/тонких бляшек; ПУВА-для более толстых бляшек)

Итого кожи электронно-лучевой терапии (30-36 гр) d (зарезервировано для людей с тяжелой или генерализованные кожные проявления толстые бляшки или опухоли, болезни или плохой ответ на другие терапии)

2.2. Категория B (SYST-CAT B)

· Терапия первой линии Липосомальныйдоксорубицин

· Терапия второй линии

· Метотрексат (>100 мг в неделю)

· Низкие дозы пралатрексата

Лечение ранней стадии (IA-IIA) грибовидного микоза

Как уже упоминалось, большинство пациентов имеют заболевания на ранней стадии. Терапия не влияет на выживание, а неагрессивный подход к терапии является оправданным при лечении, направленном на улучшение симптомов и косметических дефектов с ограничением при этом токсичности. Пациенты со стадией IA заболевания могут жить достаточно долго. “Выжидательная тактика” может быть вполне законным вариантом у данных пациентов, при условии, что она включает в себя тщательный мониторинг. Учитывая, что в начальной стадии лечения часто имеются множественные участки кожи, в первую очередь проводится кожно-направленная терапия. Основным выбором для кожно-направленной терапии являются топические кортикостероиды, ПУВА-терапия или UVB. Действительно, для пациентов с ограниченной эритематозной формой заболевания топические стероиды часто позволяют контролировать болезнь в течение многих лет, и часто это единственный вид терапии, необходимой для таких пациентов. Класс I (сильнодействующие) топические кортикостероиды, такие как бетаметазон дипропионат 0,05% или мометазона фуроат 0,1%, являются наиболее эффективными. Пациенты со стадией T1 заболевания при лечении топическими стероидами имеют полный ответ примерно в 60% – 65% и частичный ответ в 30%. Пациенты со стадией T2 (генерализованные эритематозные высыпания с вовлечением >10% поверхности кожи) имеют полный ответ в 25% и частичный ответ в 57%. Внутриочаговое введение кортикостероидов может быть эффективным в лечении утолщенных поражений ГМ, таких как бляшки или опухоли. Для более распространенных поражений кожи рекомендуются ПУВА или UVB. Полный эффект при ПУВА-терапии у больных в начальной стадии болезни достигается в 58%- 83% и частичный эффект- у 95%. Кроме того, ремиссия часто длительная в среднем до 43 месяцев. Поддерживающее лечение в виде недельных или двухнедельных курсов терапии может быть эффективным в продлении ремиссии. ПУВА-терапия обычно хорошо переносится; однако, острые побочные эффекты включают тошноту (от орального псоралена) или фотосенсибилизацию. Долгосрочные побочные эффекты – ускоренное актиническое повреждение и повышенный риск злокачественных новообразований кожи, включая плоскоклеточный рак и меланому.

Читайте также:
Лечение грибка уксусом и уксусной кислотой в домашних условиях

Рекомендации для лечения грибовидного микоза IA, IB, IIA стадий

UVB также эффективен для ГМ, особенно при наличии эритематозных очагов и малой их толщине. Узкополосная фототерапия (311 нм) также эффективна при ГМ, хотя ремиссия после нее может быть короче. Преимущество UVB над ПУВА в том, что она более доступна и позволяет избежать побочных эффектов. Недостатком UVB является меньшая скорость реакции, более короткая ремиссия и меньшая эффективность, чем у ПУВА при более толстых поражениях. Добиться лучшего ответа удается при сочетании ПУВА с интерфероном Альфа-2b. или ретиноидами, такими как ацитретин. ПУВА-терапия используется также в качестве ” спасительной ” или поддерживающей терапии после тотальной терапии кожи электронным пучком (TSEB). Для толстых бляшек, особенно при локализованных поражениях, эффективна радиотерапия, т.к. заболевание является особо радиочувствительным. К другим вариантам терапии первой линии относится топическая химиотерапия с использованием мехлорэтамина или кармустина. Однако, использование этих средств нецелесообразно при обширных поражениях. К побочным реакциям мехлорэтамина относятся аллергический контактный дерматит, ксероз кожи, гиперпигментация, телеангиэктазии, а также повышенный риск плоскоклеточного и базально-клеточного рака кожи. При применении водного транспортного средства гиперчувствительность к мехлорэтамину возникает в 40%. Гиперчувствительность наблюдается реже при использовании препарата в форме мази. Ко второй линии терапии на ранних стадиях ГМ, применяемой при неэффективности топических кортикостероидов, относятся ретиноиды, такие как бексаротен и ацитретин, эффективность которого была продемонстрирована совсем недавно в ретроспективном исследовании. Ацитретин хорошо переносится и потенциально эффективен на ранних стадиях КТКЛ с сопоставимым результатом с другими пероральными агентами, утвержденными для данного заболевания, такими как ИФН-Альфа, низкодозированный оральный метотрексат, ингибиторы гистонов деацетилазы (HDACi), или денилейкин дифтитокс (denileukin diftitox). Радиотерапия-это высокоэффективная терапия в ГМ/СС и может быть использована как на ранних, так и поздних стадиях заболевания. Частичная регрессия заболевания может наблюдаться и при разовых дозах, как низкий, как и 1.0 гр. Комбинации кожно-направленной терапии с системной терапией показаны при неэффективности монотерапии, при тяжелых кожных симптомах или при наличии других неблагоприятных прогностических факторов. У пациентов с поздней клинической стадией (≥ IIB) кожно-направленная терапия используется в комбинации с системными методами или в качестве поддерживающей терапии. Излучение используется последовательнов сочетании с другими методами лечения: ПУВА -, UVB, ретиноиды и топическая или системная химиотерапия. Иногда лечение может быть назначено одновременно, но при обработке больших участков кожи дозы облучения должны быть модифицированы чтобы свести к минимуму риск покраснения или шелушения.

Лечение поздних стадий (IIB-IVB) грибовидного микоза

Лечение поздней стадии болезни, или обострений ранней стадии болезни является более проблематичным и всегда требует мультидисциплинарного подхода. Прежде чем начинать химиотерапию рекомендуется лечение ИФН-альфа, бексаротеном или денилейкин дифтитоксом.

Трансплантация стволовых клеток

Делать выводы об эффективности метода трансплантации стволовых клеток сложно, поскольку количество пациентов с ГМ/СС, прошедших лечение этим методом очень мало. Аллогенная трансплантация лучше подходит молодым пациентам с развитой стадией болезни, не реагирующим на лечение IFN-альфа, бексаротеном или денилейкин дифититоксом. Результаты аутологичной трансплантации стволовых клеток не были особенно перспективными. Ясно, что для этой группы пациентов необходимы большие исследования.

Новые агенты в ходе клинических исследований

Новые препараты, которые исследуются в рамках клинических испытаний, должны быть рассмотрены для клинических испытаний в качестве альтернативных, когда другие препараты не эффективны.

Важным шагом в лечении ГМ является определение клинической стадии, что требует хорошей клинико-патологической оценки. Для этого необходимо регулярное наблюдение и повторные биопсии. Лечение должно быть индивидуальным в зависимости от стадии заболевания и состояния здоровья пациента, чтобы избежать излишне агрессивной терапии, включая химиотерапию. Применение новых лекарственных средств целесообразно в случаях, когда известные системные препараты не эффективны.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: