Диагностика чесотки: анализы, соскоб, как отличить от аллергии

Чесотка: диагностика и лечение

Какие пациенты чаще всего встречаются с чесоточным клещом? Как пройти через «минное поле» запутанных симптомов? Какая терапия и последующие профилактические мероприятия позволяют избежать рецидива инфекции? Рисунок 1. Чесотка перед

Какие пациенты чаще всего встречаются с чесоточным клещом?
Как пройти через «минное поле» запутанных симптомов?
Какая терапия и последующие профилактические мероприятия позволяют избежать рецидива инфекции?
Рисунок 1. Чесотка передается контактным путем при длительном или частом соприкосновении с кожей больного

Пик последнего циклического увеличения заболеваемости чесоткой в общей популяции уже прошел, но ее уровень остается высоким в домах престарелых и в других местах длительного пребывания людей.

Хотя чесотка — заболевание молодых (именно они, как правило, оказываются источником заражения семьи) [1,2], по последним сообщениям, главным резервуаром инфекции становятся пожилые люди в домах престарелых. В этих учреждениях проблемы возникают в основном из-за недостаточной информированности персонала о симптомах и диагностике заболевания, а также вследствие отсутствия навыков по пресечению распространения инфекции. Кроме того, инфекция часто носит характер эпидемии, поскольку лечение и наблюдение за людьми, с которыми общался больной, зачастую проводятся небрежно.

Чесотка передается контактным путем при длительном или частом соприкосновении с кожей больного. Большинство заражений происходит в тот период, когда у инфицированного человека еще отсутствуют проявления заболевания, а количество клещей максимально. Классическая чесотка, как правило, не передается через полотенца и другие предметы домашнего обихода, хотя изредка при гиперкератозной форме бывают случаи такого заражения.

Классическая чесотка у молодого и здорового человека развивается как аллергическая реакция на продукты жизнедеятельности клеща Sarcoptes scabiei, которые образуются по мере того, как клещ прокладывает ход в коже. Это проявляется сильным зудом, обычно по ночам, охватывающим область диафрагмы и конечности — особенно внутреннюю поверхность бедер и области опрелостей.

Вскоре после появления зуда в тех же местах можно обнаружить умеренную преходящую сыпь, которая не всегда выявляется при осмотре.

Рисунок 2. Гиперкератозная форма чесотки преимущественно развивается у людей с ослабленной иммунной системой и/или при нечувствительности к зуду

Вследствие такого стертого начала пациенты не сразу обращаются за помощью. За это время у большинства больных образуется выраженная папулезная сыпь, гнойники, расчесы вокруг тех мест, где клещи проникают в кожу, так что диагноз становится очевидным. (В этот же период растет число людей, с которыми инфицированный продолжает общаться.) Повреждения на коже образуются после начала зуда — это время наиболее активного иммунного ответа.

У пожилых людей признаки заболевания менее выражены. Частично это обусловлено тем, что у одних бывает зуд и без какой-либо инфекции, а у других из-за иммунной недостаточности зуд отсутствует и при наличии инфекции [3].

Есть и еще одно обстоятельство. В домах престарелых, как правило, поддерживаются параметры окружающей среды, близкие к субтропическому климату, что само по себе искажает обычную клиническую картину чесотки. Например, трудно обнаружить характерные ходы, проделанные плодовитыми самками клещей в типичных местах — на подушечках пальцев, кистях рук и сгибательных поверхностях, в то время как выявление клещей, живущих на голове, в особенности за ушами, увеличивается.

Соскоб кожи для обнаружения клещей и продуктов их жизнедеятельности

Конечно, высокая степень настороженности при диагностировании чесотки — это важно, но постарайтесь не впасть в другую крайность и не ищите клещей при любой зудящей сыпи.

Изолированные красноватые папулы, разбросанные по всему телу, особенно на ногах, животе и спине, скорее всего, не связаны с чесоткой. Их появление может быть обусловлено аллергической реакцией на продукты жизнедеятельности других окружающих человека клещей, например фекалиями домашнего пылевого клеща или волосками личинок ковровых жуков, частичками хищных клещей и насекомых, а также аллергенами неживотного происхождения. При этом локазизация сыпи и места нахождения клещей не всегда совпадают. Сыпь, как правило, обнаруживается на кистях, лодыжках, в подмышечных впадинах и паху.

Истинная чесотка всегда имеет локализацию, описанную выше. В затяжных случаях можно обнаружить темно-розовые узлы на передних поверхностях лодыжек, вокруг пупка, на половом члене или мошонке. Такая гранулемоподобная реакция строго патогномонична для чесотки и может сохраняться и вызывать зуд еще многие месяцы после излечения.

Читайте также:
Лобковые вши: симптомы фтириаза, как выглядят мандавошки, как избавиться в домашних условиях

Единственный способ убедиться, что вы действительно имеете дело с чесоткой, — это обнаружить клеща, его яйца или фекалии. Сделать это не так легко, как утверждается в некоторых руководствах.

В них рекомендуется традиционный способ открытия начала хода иглой, если, конечно вы можете найти ход. Однако более приемлемым оказывается метод кожного соскоба (см. таблицу) [4].

В этом случае нет необходимости искать ход или клеща, нужно только обнаружить наиболее часто встречающиеся в коже фекалии. Не используйте для закрепления образца гидроксид калия, как сказано в некоторых руководствах, поскольку он растворит фекалии раньше, чем вам удастся их рассмотреть.

  • Лечение и последующее наблюдение

В настоящее время имеется только два доступных средства: 0,5-процентный водный раствор малатиона и 5-процентная перметриновая мазь.

Советы пациентам

Можно использовать и 25-процентную бензилбензоатную эмульсию, хотя ее недостатки перекрывают преимущества. Однако при развитии устойчивости к любому из названных выше акарицидных препаратов, обычно довольно эффективных, бензилбензоат может оказаться полезным.

Идеальным было бы лекарственное средство, однократное использование которого приводило бы к полному выздоровлению. К сожалению, достичь идеала трудно, хотя некоторые пациеты действительно излечиваются после однократного применения препарата. Наиболее трудно решить вопрос, точно ли пациент здоров, поскольку зуд может оставаться в течение двух недель после излечения.

Рисунок 3. Заболеваемость чесоткой остается высокой в домах престарелых

В этом случае главным критерием является локализация повреждений. Во время обследования нужно сделать подробную карту распределения папул, везикул и пустул. Поскольку у большей части больных повреждения локализуются только на руках, в основном на кистях, этот процесс не занимает много времени, кроме того, время, потраченное на этой стадии сэкономит больше усилий на последующих этапах.

При успешной терапии через 7 — 10 дней все повреждения должны либо исчезнуть, либо сократиться в размерах. Любой свежий расчес указывает на продолжение заболевания [5].

У маленьких детей и стариков клещи часто прячутся в складках кожи на шее, а по некоторым сообщениям о терапевтических неудачах, подобное иногда происходит и в других возрастных группах. Выявлено около 30% пациентов, у которых клещи обитают на голове, поэтому в некоторых клиниках эта область обрабатывается в любом случае, независимо от локализации патологического процесса [7]. Такой подход позволяет добиться более надежных результатов, при этом расходуется 150 мл раствора малатиона или два-три 30-граммовых тюбика перметриновой мази.

Лечение может быть неудачным по нескольким причинам. Назовем главные из них.

  • Противочесоточное средство применено неправильно, обработаны не все участки тела, взято слишком мало акарицида (это может произойти, если наносить лосьон ватой, а не губкой или кисточкой). В данном случае на осмотре через 7 — 10 дней обнаруживаются новые папулы или везикулы.
  • Пациент может быть реинфицирован вследствие нового контакта, то есть инфекция выглядела излеченной на повторном осмотре, но через две-три недели симптомы появились вновь.
  • У пациента гиперкератозная форма чесотки, образующиеся при этом корочки не пропустили достаточного количества акарицида. При соскобах корочек выявляются живые клещи (см. блок «Гиперкератозная форма чесотки»).
  • У клещей развилась резистентность к акарицидам. Кроме соответствующего предписания, необходимо подробно объяснить пациенту, как правильно наносить препарат, поскольку листок-вкладыш зачастую не содержит всей требуемой информации. Поразительно, сколько различных мест забывают обработать пациенты: подмышки, гениталии, межъягодичную область, складки за ушами, кожу под ногтями.

Пациент должен получить четкие инструкции по составлению списка контактов. Большинство упоминают тех, у кого уже есть зуд, и забывает о тех, у кого еще нет признаков заболевания. Все, кто тесно контактировал с больным на протяжении последнего месяца, имеют вероятность заболеть и должны пройти соответствующее обследование.

Литература

1. Burgess I. Sarcoptes scabiei and scabies. Adv Parasitol 1994;33:235— 292.
2. Church R. E., Knowlesden J. Scabies in Sheffield: a family infestation. Brit. J. Dermatol 1978; 9: supplement 10, 13 — 14
3. Greaves M. W., Wall P. D. Pathophysiology of itching. Lancet 1996; 348:938-940.
4. Burgess I. Scin scraping for scabies mites. Horizons 1993;5:193 — 194.
5. Burgess I. Managment guidelines for lice and scabies. Prescriber 1996; 7:87 — 99.
6. Taplin D. Personal communication.
7. Taplin D, Porcelain SL, Meinking TL, Athey RL, Chen JA, Castillero PM, Sanchez R. Community control of scabies: a model based on use of permethrin cream. Lancet 1991;337:1016 — 1018
8. Corbett EL, Crossley I, Holton J, Levell N, Miller RF, De Cock KM. Crusted (Norwegian) scabies in a specialist HIV unit: successful use of ivermectin and failure to prevent nosicomial transmission. Genitorin. Med. 1996; 72: 115 — 117.
9. Antony R. Control of scabies. Ind. J. Publ. Hlth. 1982; 26:108 — 11.

Читайте также:
Спрей от чесотки: какие используются аэрозоли для лечения

Гиперкератозная форма чесотки

Форма чесотки, при которой образуются корочки (печально известная как «норвежская» чесотка), обычно развивается у людей с ослабленной иммунной системой и/или потерей чувствительности к зуду. Это может быть при затяжном течении чесотки. Факторы риска: пожилой возраст, некоторые психозы, алкоголизм, синдром Дауна и ВИЧ-инфекция.

Во всех случаях пониженный иммунитет и расчесывание приводят к гиперкератозу кожи, в которой размножается клещ. Чешуйчатые корочки могут появляться в любом месте на поверхности тела, их излюбленная локализация — за ушами, где их легко спутать с корочками при себорейном дерматите.

Пациенты с гиперкератозной формой чесотки не всегда вовремя направляются к дерматологу. Как правило, это объясняется очередями в большинстве районов, к тому же некоторые дерматологи разбираются в этой форме чесотки не лучше, чем другие врачи.

Необходимо объяснить больным, как пользоваться лекарственными средствами Важно наносить препараты несколько раз в день, добиваясь обязательного их проникновения сквозь слой корок. Осмотр, проведенный через неделю, может выявить новые повреждения или, при наличии предшествующих корочек, определить, есть ли под ними живые клещи. Литература не особенно информативна в данном случае, поскольку каждый дерматолог имеет, как правило, свои излюбленые подходы, которые могут быть непригодны для широкого применения и критического обсуждения.

Обратите внимание!

  • Заболеваемость чесоткой в общей популяции снижается, но у определенного контингента все еще остается распространенной
  • Дифференциальный диагноз должен основываться на обнаружении клеща или продуктов его жизнедеятельности путем исследования соскобов кожи
  • Очень важно проследить за распределением повреждений до начала лечения, чтобы впоследствии разобраться в причине неэффективности терапии
  • Желательно провести профилактическое лечение головы практически при всех формах чесотки, чтобы избежать образования корок и струпьев
  • Многим пациентам помогает предписанное лечение и отсутствие контактов с возможно зараженными людьми

Дальнейшие перспективы

В настоящее время не проводится постоянных наблюдений за эффективностью лечения чесотки, но по эпизодическим свидетельствам можно заключить, что устойчивость к мелатиону, равно как и к перметрину, отсутствует. Правда, некоторые сообщения о терапевтической неэффективности этих препаратов вызвали было сомнение в их универсальности, однако при внимательном рассмотрении все упомянутые неудачи оказались следствием неправильного применения лечебных средств.

Избегать неудач в лечении — лучший способ предотвращения резистентности, поскольку она развивается только в том случае, если клещ выживает, несмотря на акарицид. К сожалению, местное применение препаратов предоставляет широкое поле для ошибок, поэтому со временем развитие устойчивости к акарициду неизбежно. Однако в связи со снижением заболеваемости чесоткой, в ближайшие годы ожидается некоторое уменьшение интенсивности применения акарицидов.

Лучший терапевтический подход — пероральные средства, практически исключающие неправильное применение или недостаточную дозировку. К ним относятся такие препараты, как авермектины, проходящие в настоящее время клинические испытания. Но все же самым эффективным способом борьбы с чесоткой остается просветительная работа в соответствующих коллективах.

Диагностика чесотки: анализы, соскоб, как отличить от аллергии

Чесотка – это паразитарное инфекционное заболевание кожи, возбудителем которого является чесоточный клещ. Она проявляется сильным кожным зудом и передается при физическом контакте с кожей носителя инфекции.

Читайте также:
Мазь ям от демодекоза для человека: что нужно знать перед использованием

Чаще всего заболевают люди молодого возраста и дети, особенно в осенне-зимний период.

Как правило, чесотка успешно поддается лечению.

Скабиес, короста, псороптоз, хориоптоз, акароз.

Симптомычесотки при первичном заражении могут проявляться лишь спустя 4-6 недель, при повторном заражении – уже в течение дня.

  • Сильный зуд, особенно в ночное время.
  • Выступающая кожная сыпь красного цвета, везикулы (небольшие красноватые узелки, пузырьки, которые могут быть заполнены прозрачной жидкостью) и мелкие, волнистые подкожные ходы (чешуйчатые линии длиной от нескольких миллиметров до 1 см). На одном из концов хода часто можно рассмотреть крошечную темную папулу – клеща. У взрослых людей ходы и папулы чаще всего располагаются между пальцами, в подмышечной области, вокруг талии, на внутренней стороне запястья, локтя, вокруг груди, на ягодицах, лопатках, коленях. Возможно распространение на любую часть тела, кроме лица.

У детей до 3 лет ходы также могут располагаться на голове, лице, шее, на ушных раковинах, на ладонях, на подошвах ног.

  • У пациентов с пониженным иммунитетом возможно шелушение кожи без сопутствующего зуда (особенно на ладонях и подошвах ног у взрослых, на коже головы у детей).
  • В результате расчесывания пораженных областей кожи могут появляться вторичные чесоточные элементы: сыпь, корки, гнойничковые высыпания.

Общая информация о заболевании

Чесотка – это паразитарное инфекционное заболевание кожи, возбудителем которого является чесоточный клещ. Она проявляется сильным кожным зудом.

Заболевание передается при тесном или длительном физическом контакте с носителем инфекции, в частности при половом контакте. Клещи могут выживать вне кожи человека около трех дней, однако через одежду или постельное белье инфекция передается крайне редко.

Заражение от животных также маловероятно, потому что каждый вид клещей предпочитает конкретный тип хозяина. Клещи, поражающие животных, могут вызывать лишь временную реакцию кожи человека, так как они не в состоянии продолжить на ней свой жизненный цикл. В таком случае чесотка обычно не требует лечения.

Больше всего чесотке подвержены дети и подростки. Частота инфицирования связана с особенностями жизнедеятельности клеща, вызывающего заболевание, чаще всего это осенне-зимний период.

После того как клещ попадает на кожу, ему, для того чтобы прогрызть ее, требуется около 30 минут. Затем, продвигаясь через верхние слои кожи, он выделяет вещества, разрушающие ее верхний слой. Чесоточные клещи питаются именно растворенной тканью, а не кровью человека.

В дневное время клещи неактивны, а вечером и в ночью выбираются на поверхность кожи, где спариваются. После этого самец клеща умирает, а самка внедряется в поверхностные слои кожи, образуя ход, в который она откладывает 60-90 яиц. Формирование взрослого клеща происходит в течение 10-14 дней, при этом менее 10 % яиц становятся взрослыми особями.

Обычно на коже человека обитает около 10-20 взрослых клещей. Испражнения, которые клещи оставляют позади себя, сами клещи и их яйца вызывают зуд – аллергическую реакцию.

В запущенных случаях течение чесотки сопровождается бактериальной инфекцией кожи.

У людей с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных, больных лейкемией), у пожилых может возникать тяжелая форма чесотки – норвежская чесотка. Она сопровождается большим количеством клещей (около миллиона) и пораженных областей. При этом зуд может быть минимальным или вовсе отсутствовать. Норвежская чесотка характеризуется высокой заразностью и сложностью лечения.

Кто в группе риска?

  • Учащиеся интернатов, школ, детских садов, студенты.
  • Люди с пониженным иммунитетом (больные ВИЧ, лейкемией).
  • Ведущие беспорядочные половые связи.
  • Живущие в домах престарелых.
  • Военнослужащие, учащиеся кадетских корпусов.
  • Заключенные тюрем и колоний.
  • Живущие в неблагоприятных условиях, в тесноте, люди без определенного места жительства.

Для диагностики чесотки необходим осмотр кожных покровов: устанавливается наличие ходов, берутся соскобы с пораженных участков, которые затем изучаются под микроскопом для выявления клещей или их яиц.

Лечениечесотки предполагает уничтожение клещей, вызывающих заболевание. Для этого могут использоваться различные препараты в форме таблеток, кремы, лосьоны, шампуни, мази.

При необходимости проводится лечение вторичной инфекции, вызванной расчесами кожи.

Читайте также:
Вши у ребенка: причины появления, чем лечить, как избавиться

Родственникам и сожителям больного рекомендуется профилактический прием лекарств даже при отсутствии симптомов заболевания.

Для предотвращения повторного заражения и заражения окружающих рекомендуется обработка всей одежды, личных вещей, полотенец и постельного белья.

Микроскопическое исследование соскоба пораженной кожи (выявление чесоточного клеща/ Sarcoptes scabiei)

Чесотка – это паразитарное инфекционное заболевание кожи, возбудителем которого является чесоточный клещ. Она проявляется сильным кожным зудом и передается при физическом контакте с кожей носителя инфекции.

Метод исследования

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Соскоб с пораженных участков кожи.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не мочить место взятия соскоба в течение 1 суток до проведения исследования.
  • Не мазать кремом место взятия соскоба в течение 1 суток до проведения исследования.

Общая информация о заболевании

Заболевание передается при тесном или длительном физическом контакте с носителем инфекции, в частности при половом контакте. Клещи могут выживать вне кожи человека около трех дней, однако через одежду или постельное белье инфекция передается крайне редко.

Заражение от животных также маловероятно, потому что каждый вид клещей предпочитает конкретный тип хозяина. Клещи, поражающие животных, могут вызывать лишь временную реакцию кожи человека, так как они не в состоянии продолжить на ней свой жизненный цикл. В таком случае чесотка обычно не требует лечения.

Больше всего чесотке подвержены дети и подростки. Частота инфицирования связана с особенностями жизнедеятельности клеща, вызывающего заболевание, чаще всего это осенне-зимний период.

После того как клещ попадает на кожу, ему, для того чтобы прогрызть ее, требуется около 30 минут. Затем, продвигаясь через верхние слои кожи, он выделяет вещества, разрушающие ее верхний слой. Чесоточные клещи питаются именно растворенной тканью, а не кровью человека.

В дневное время клещи неактивны, а вечером и в ночью выбираются на поверхность кожи, где спариваются. После этого самец клеща умирает, а самка внедряется в поверхностные слои кожи, образуя ход, в который она откладывает 60-90 яиц. Формирование взрослого клеща происходит в течение 10-14 дней, при этом менее 10 % яиц становятся взрослыми особями.

Обычно на коже человека обитает около 10-20 взрослых клещей. Испражнения, которые клещи оставляют позади себя, сами клещи и их яйца вызывают зуд – аллергическую реакцию.

В запущенных случаях течение чесотки сопровождается бактериальной инфекцией кожи.

Ход процедуры соскоба на чесотку

Процедура соскоба для обнаружения чесоточных клещей проводится следующим образом:

  • специалист осматривает наиболее подходящие для забора биоматериала участки тела: запястья, подушечки пальцев, сгибы локтей (при атипичной чесотке соскоб может браться с любых других участков кожи, на которых есть скопление неповрежденных везикул или папул);
  • на кожу наносится несколько капель жидкого парафина, после чего чесоточные ходы становятся заметными;
  • специалист берет скальпель с закругленным лезвием и держит его под острым углом режущим краем к поверхности кожи, после чего резким движением соскабливает слой, захватывая верхушки ходов и папул;
  • масса клеток помещается на предметное стекло и рассматривается под микроскопом;
  • для анализа может понадобиться второй соскоб в области толстой кожи, тогда специалист делает его дополнительно;
  • проводится лабораторный анализ для выявления клещей на разных стадиях развития и продуктов их жизнедеятельности;
  • диагноз «чесотка» считается подтвержденным при обнаружении зрелых клещей размером 0,2-0,4 миллиметров, их личинок, яиц и экскрементов.

По результатам проведенных исследований назначается соответствующее лечение чесотки в зависимости от ее вида и степени распространения.

Для чего используется исследование?

  • Диагностика чесотки;
  • контроль эффективности лечения.

Диагностика чесотки: анализы, соскоб, как отличить от аллергии

  • Главная
    • Версия для слабовидящих
  • О диспансере
    • Руководство
    • Учредительные документы
    • Структура
      • ГБУЗ “ТОКВКД”
        • Отдел лекарственного обеспечения
        • Кабинет организационно-методической и научной работы
        • Консультативно-диагностическое отделение
        • Стационарное отделение
        • Клинико-диагностическая лаборатория
        • Административно-хозяйственная часть
          • Административная часть
            • Бухгалтерия
            • Планово-экономический отдел
            • Отдел правового, кадрового и информационного обеспечения
          • Хозяйственная часть
            • Административно-хозяйственный отдел
        • Служба организации платных услуг
      • Мичуринский филиал
      • Моршанский филиал
    • История
    • Вакансии
    • График приёма администрации
  • Контролирующие органы
  • Новости
  • Нормативно-правовые акты
    • Федеральные нормативно-правовые акты
    • Областные нормативно-правовые акты
    • Стандарты оказания медицинской помощи
    • Порядки оказания медицинской помощи
    • Приказы учреждения
    • Этика и деонтология
  • Связаться
    • Контакты
    • Отзывы
    • Электронный запрос
    • Обратная связь
    • Вопрос-ответ
  • Медицинский туризм
    • Medical tourism
    • Tourisme médical
Читайте также:
Демодекоз головы: симптомы, лечение шампунем и народными средствами

Соскоб на чесотку – лабораторное исследование, направленное на выявление клеща Sarcoptes scabiei в роговых чешуйках элементов сыпи, в ходах паразита. Анализ выполняется для постановки диагноза при стертых клинических проявлениях, для подтверждения болезни при характерных симптомах. Чтобы предотвратить распространение инфекции, он назначается людям, контактировавшим с инвазированным пациентом. Материалом для исследования является образец пораженной поверхности кожи – ходов клеща, везикул, папул. Выявление паразита выполняется методом микроскопии. В норме яйца, личинки, взрослые особи не обнаруживаются.

Паразит передается контактным путем от больного человека, через предметы быта. Вне организма клещи живут 5-14 суток. Попадая на кожу, они за полчаса прогрызают верхние слои. Передвигаются, выделяя соединения, растворяющие ткани эпидермиса. Днем паразиты неактивны, ночью спариваются, самец погибает, самка проделывает ходы в эпидермисе, откладывает яйца. Взрослая особь формируется за 10-14 суток. Экскременты, кладки яиц, клещи вызывают зуд – защитную реакцию организма.

Показания

Микроскопическое исследование узелковых образований, везикул – уточняющий метод диагностики чесотки. Показания к процедуре:

  • Симптомы паразитарной кожной инфекции. Типичная клиническая картина болезни включает зуд, усиливающийся ночью, красную сыпь. Поражения эпидермиса представлены везикулами – небольшими красноватыми узелками, пузырьками, заполненными прозрачной жидкостью; ходами – мелкими волнистыми линиями; папулами – мелкими темными образования с зуднем внутри. Вторичными проявлениями считаются сыпь, корки, гнойнички. Лабораторный тест назначается для уточнения диагноза.
  • Нетипичные признаки паразитарной инвазии. У детей, людей пожилого возраста, пациентов с ослабленным иммунитетом, сахарным диабетом заболевание может проявляться шелушением эпидермиса, образованием корок, деформацией ногтевых пластин, поражением волосистой части головы. Характерный зуд, узелки, водянистые пузырьки часто отсутствуют.
  • Контакт с больным. Лабораторная диагностика назначается людям, близко контактирующим с зараженным – членам семьи, коллектива. Данные позволяют выявить ранние стадии инфекции, предупредить ее распространение, своевременно начать лечение.

Подготовка к анализу

Материал для анализа – соскоб пораженных участков кожи.

Подготовка к процедуре включает отказ от использования наружных лекарственных препаратов (кремов, мазей, растворов) за 3 суток, отказ от моющих средств (мыла, геля) во время выполнения утренних гигиенических процедур. Разрешено умывание чистой водой.

Забор биоматериала выполняется следующим способом:

Метод извлечения клеща иглой .

Для этой цели используют стерильные одноразовые инъекционные иглы. Иглой вскрывают слепой конец хода на месте буроватого точечного включения, соответствующего локализации самки чесоточного клеща. Острие иглы продвигают по направлению хода. Клеща, который своими присосками фиксируется к игле, извлекают и помещают на предметное стекло в каплю воды или 40% молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и проводят микроскопическое исследование.

позволяет обнаружить содержимое чесоточного хода, папул и везикул. Каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. Через 5 минут разрыхленный эпидермис соскабливают скальпелем до появления капли крови. Материал переносят на предметное стекло в каплю той же молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и проводят микроскопическое исследование. Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате обнаруживают самку, самца, личинку, нимфу, яйца, опустевшие яйцевые оболочки. Наличие экскрементов свидетельствует о необходимости исследования соскобов с других участков кожного покрова.

С помощью микроскопа в образце определяется наличие яиц, личинок, взрослых особей, экскрементов. При атипичных формах болезни следы паразита не видны

Дифференциальная диагностика чесотки

Чесотку дифференцируют с псевдосаркоптозом, контактным аллергическим дерматитом, крапивницей, токсикодермией, крысиным клещевым дерматитом, педикулезом, флеботодермией, дисгидротической экземой, атопическим дерматитом, кожным зудом, у детей – с почесухой, ветряной оспой и т.п.

Для проведения дифференциального диагноза следует учитывать все указанные выше клинические, эпидемиологические и лабораторные критерии диагностики чесотки.

Соскоб кожи и микроскопия выполняется для выявления клеща или достоверных признаков его пребывания ( яйца),обнаружение которых выставляет диагноз – чесотка ( специфичность исследования 100%).

Но вероятность обнаружения клеща при заборе биологического материала в типичных случаях ( локализация ходов между пальцев кисти, запястья, локтевые сгибы, стопы ) составляет 20-30 %, а при нетипичной локализации фолликулярных узелков ( туловище и конечности) – менее 20%.

Поэтому отрицательный результат лабораторного исследования не говорит об отсутствии чесотки.

И диагноз выставляется врачом по результатам клинического осмотра и данным эпидемиологического анамнеза, определяется план лечения, даются рекомендации по санитарной обработке помещения, личных вещей.

Лечение чесоточного клеща

В «СМ-Клиника» проводится диагностика и лечение чесоточного клеща. Наши специалисты выполняют тщательные осмотры и обследования, назначают своевременную и адекватную терапию с использованием современных методик и препаратов. Благодаря этому пациенты могут избавиться от чесотки в кратчайшие сроки и без вреда для здоровья.

Читайте также:
Чесотка: дезинфекция помещения, какие средства использовать

Наши специалисты способны быстро поставить диагноз на основе:

  • Клинических данных. Пациенты жалуются на зуд в вечернее и ночное время. На их коже врачи быстро обнаруживают характерные высыпания.
  • Эпидемиологических сведений о пребывании больного в очаге эпидемии.
  • Лабораторной диагностики. Чесотку (клеща и его яйца) выявляют по результатам соскоба.

Преимущества обследования и лечения в “СМ-Клиника”

Осмотр при чесотке

Чесотка представляет собой заражение особым клещом. Она вызывает выраженный зуд и приводит к образованию подкожных ходов и папул между пальцами, на запястьях, гениталиях, в области живота. Диагноз ставится при осмотре и подтверждается результатами соскоба.

Осмотр при чесотке наши врачи проводят очень внимательно! Только грамотный подход позволяет обнаружить не только взрослые особи клеща, но и яйца, а также экскременты. Также во время осмотра при чесотке наши специалисты проводят обязательный опрос пациента.

Врач уточняет, какие симптомы мучают человека, как давно, в какое время и в каких зонах проявляется зуд, нет ли у пациента повышения температуры и иных признаков патологических процессов.

Важно! Записаться к врачу при чесотке и начать лечить ее следует как можно быстрее! Только в этом случае можно сократить риски повреждения большой площади кожных покровов и заражения окружающих.

Мы рекомендуем посетить нашего врача при чесотке и начать лечить ее в первые же дни появления симптомов. Это позволит достичь максимальной эффективности терапии.

Лабораторная диагностика чесотки

Предварительный диагноз чесотка пациенту врач обычно ставит уже при первом же осмотре. Подтвердить его позволяет наличие клещей и их яиц или экскрементов при проведенном микроскопическом исследовании. Для взятия соскоба при чесотке на поврежденную кожу наносят минеральное масло или глицерин. После этого состав соскабливается. Материал помещают на предметное стекло и тщательно изучают.

Вместо или дополнительно с соскобом при чесотке могут проводить микроскопическое исследование клеща. Изымается он с конца чесоточного хода при помощи иглы. Также возможно выполнение специального щелочного препарирования. При такой диагностике кожа обрабатывается 10% раствором щелочи. Затем проводится соскоб эпидермиса.

Важно! На диагностику чесотки следует направлять не только человека, который страдает от симптомов патологического состояния, но и всех, кто контактировал с ним. Особенно актуальными обследования являются в случае, если клещом заражены дети в детских садах и школах, взрослые в коллективах, подолгу находящиеся в тесном контакте.

Уточнить все особенности диагностики вы можете у лечащего врача. Он расскажет и о правилах подготовки к обследованию, которые позволят повысить его эффективность и результативность. Задайте все возникшие у вас вопросы на первом же приеме.

Особенности лечения чесотки

Важно соблюдать и некоторые требования специалистов.

  • Во время терапии не следует мыть тело. Гигиеническое процедуры проводятся до и после лечения.
  • Смена постельного белья также осуществляется до начала терапии и после ее окончания.
  • После окончания лечения следует тщательно очистить всю одежду, при необходимости сменить предметы гигиены (расческу, мочалку и др.).

Для лечения наши специалисты назначают специальные препараты, которые различаются высокой эффективностью, но малой токсичностью. С их помощью обрабатывается все тело, за исключением волосистой части головы. Через несколько дней проводится повторный курс. Благодаря этому достигается воздействие не только на взрослых особей, но и на личинок. Зачастую двойного курса достаточно.

Самыми простыми в применении являются препараты в виде аэрозолей. Они позволяют провести быструю обработку тела больного и лиц, которые контактировали с ним. Существуют такие препараты не только для взрослых, но и для детей. Обычно одного применения препаратов достаточно. При необходимости терапию чесотки аэрозолями повторяют.

Читайте также:
Профилактика чесотки при контакте в детском саду, в школе, в общественных местах. Противоэпидемические мероприятия

Определенные особенности имеет лечение чесотки в корковой форме. Перед терапией следует размягчить корочки на теле и удалить их. Для этого применяют составы, которые назначаются нашими специалистами.

Особое внимание следует уделять и профилактике чесотки. Заключается она в своевременной ликвидации эпидемических очагов и назначении специальной превентивной терапии.

Важно! Категорически запрещено заниматься самолечением. Особенно важно отказаться от попыток устранить симптомы заражения до диагностики, так как это может изменить картину и существенно затруднить постановку диагноза. Любые препараты следует применять только после получения соответствующих рекомендаций от врача.

Исследования заболеваний кожи

Кожные заболевания насчитывают более сотни видов и категорий. Самыми опасными дерматологи называют вирусные и грибковые инфекции кожи, дерматит, чесотку, меланому и немеланомный рак кожи, псориаз, крапивницу, пиодермию, угревую сыпь, пролежни, очаговую алопецию.

В США и Европе кожные заболевания стоят на 4-м месте по количеству полученной инвалидности. Поэтому нельзя недооценивать разнообразные высыпания, зуд, боль, изменение цвета кожных покровов, шелушение — при любых отклонениях от нормы, тем более не проходящих длительное время, нужно обращаться к специалисту.

При обширном кожном зуде обычно обращаются к терапевту, при локализованном зуде или высыпаниях — к дерматологу. Они при необходимости выписывают направление к узким специалистам — дерматовенерологу (болезни кожи, вызванные ИППП), трихологу (проблемы кожи волосистой части головы), дерматокосметологу (эстетические проблемы кожи).

Нередко проблемы с кожным покровом сигнализируют о заболеваниях других органов, и тогда дерматологи работают совместно с эндокринологами, гематологами, онкологами, гинекологами, аллергологами и другими специалистами.

Когда назначают исследования кожи

В норме кожа равномерно окрашена, умеренно влажная, гладкая. Если какой-то показатель изменяется, перемены приносят явный дискомфорт, симптомы долго не проходят, необходимо обратиться к врачу.

Кожа неоднородна, и заболевания поражают разные её слои: псориаз и чесотка — эпидермис, фурункулёз — дерму, целлюлит — подкожно-жировую клетчатку и т. д. Первым этапом любого исследования становятся осмотр и опрос человека, далее на основании первичных внешних признаков и полученных сведений врач решает, какие анализы пациенту необходимо сдать, чтобы диагностировать заболевание.

Устный опрос выявляет длительность состояния, причины — по версии пациента, регулярность (было ли подобное ранее или в первый раз), симптомы общего состояния, наличие хронических заболеваний и заболеваний у родственников, коллег, особенности рациона, бытовых и рабочих условий и т. д.

Специалист делает визуальное исследование и при необходимости назначит тесты:

при разнообразных высыпаниях в естественных складках кожи, на волосистой части головы, шее, лице;

при мелких белёсых чешуйках в области носогубного треугольника, на волосистой части головы, на спине, под мышками, в других местах;

при зуде, жжении;

при появлении бляшек, покрытых чешуйками, обычно — на коленных и локтевых сгибах, в местах выделения суставов, на ладонях, подошвах, на волосистой части головы;

при кровоподтёках, отёках, язвах;

при появлении папиллом;

при обнаружении пятен неясного происхождения;

при угрях, прыщах и прочих отклонениях кожных покровов от нормы;

при некоторых неспецифических симптомах.

Виды диагностики кожных заболеваний:

Общий анализ крови:

по лейкоцитам, лейкоцитарной формуле определяется наличие/отсутствие воспалительного процесса;

по эритроцитам, гемоглобину — белокровие, наличие внутренних кровотечений;

по базофилам и эозинофилам — наличие/отсутствие/сила аллергического процесса.

Кровь здорового человека содержит не более 5 % эозинофилов. Увеличение их доли вызывает подозрение на аллергию. Однако высокое число эозинофилов характерно и для инвазии паразитами, потому требуются дополнительные тесты.

Общий анализ мочи

Позволяет судить о наличии/отсутствии воспалительного процесса, определять, присутствуют ли заболевания почек, других связанных органов.

Биохимия крови

С помощью этого анализа судят о метаболических процессах в организме, получают максимально полную, системную картину его работы.

Анализ кала

С помощью этого анализа выявляют паразитов, которые могут служить причиной аллергической реакции, воспалительных процессов кожных покровов.

Иммунограмма

С помощью иммунограммы подтверждают предварительно поставленный диагноз. В ходе исследования кровь тестируют на иммуноглобулины: если они повышены — заболевание развивается.

Читайте также:
Как избавиться от вшей и гнид быстро и навсегда в домашних условиях

Микроскопия соскобов

Соскобы выполняют при подозрении на чесотки и микотические (грибковые) инфекции. Для анализа используют чешуйки из очага поражения, подозрительных ходов, которые помещают на предметное стекло и изучают.

Эпикутанные и интракутанные кожные тесты при аллергических состояниях

В некоторых клинических ситуациях детям и взрослым необходимо пройти аллергологическое обследование, например — больным с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, пищевой аллергией, реакцией на лекарственные средства и т. д.

При эпикутанном способе аллерген наносят на кожу, чтобы выявить раздражитель в случаях с отсроченным гиперчувствительным ответом к контактному аллергену. Интракутанные (внутрикожные, интрадермальные) способы используют, чтобы обнаружить немедленный гиперчувствительный ответ на лекарство, пчелиный яд и некоторые другие раздражители. Интрадермальные тесты обладают высокой точностью. однако их недостаток — большое число ложноположительных результатов.

Микологические, бактериологические, вирусологические, серологические тесты при дерматозах, вызванных микроорганизмами

Чтобы определить микроорганизмы-возбудители заболеваний, используют:

соскобы чешуек, ногти, волосы, которые специальным образом обрабатывают и исследуют под микроскопом, — так определяют патогенные грибы;

отделимое из уретры, мазок — для определения гонококков, прочих возбудителей ЗППП;

мазки-отпечатки на клетки Тцанка с поверхностей, поражённых эрозиями, — для определения акантолитической пузырчатки;

соскобы кожи — для определения чесоточного клеща;

тканевый сок, собранный со дна твёрдых шанкров, — для определения бледных трепонем;

культуральные исследования (посевы патологического биоматериала) — для определения возбудителя пиодермии, микозов (в том числе латентных форм), ЗППП и носительства деоматофитов.

Иммунофлюоресцентные тесты при аутоиммунных заболеваниях

К аутоиммунным заболеваниям кожи относят пузырные дерматозы — герпетиформный дерматит Дюринга, пузырчатка (истинная и все её разновидности), пемфигоиды.

В основе этих заболеваний — иммунный ответ организма, направленный на межклеточные контакты кожи. Так, вульгарная пузырчатка характеризуется появлением антител к десмосомам, пемфигоид — антитела к гемидесмосомам.

Развившаяся болезнь хорошо диагностируется с помощью серологических тестов — антитела выявляются примерно у 80 %. Но при начальных формах и поражении слизистых антител в крови нет, потому используют прямое и непрямое иммунофлюоресцентное обследование.

Прямая иммунофлюоресценция выявляет на криостатных кожных срезах IgG и комплемент. Непрямая иммунофлюоресценция выявляет в кровяном и жидкостном содержании пузырей высокие титры Ig G к десмосомам — чем выше титры, тем тяжелее течение заболевания.

Ангиографические исследования при сосудистых нарушениях

К сосудистым нарушениям кожи — ангиомам — относят плотно расположенные кровеносные и лимфатические сосуды. Ангиомы располагаются на и под кожей, меняют её окраску на красную и с явным фиолетовым оттенком.

гемангиомы — патологические скопления-опухоли из кровеносных сосудов, окрашенные в красный или фиолетовый цвет. Особенно распространены детские гемангиомы, которые у 2/3 детей исчезают примерно к 7 годам, однако оставляют на коже «цветные» следы или рубцы;

пламенеющие невусы — розовые, красные, фиолетовые уплощённые пятна, по своей природе — врождённые пороки кровеносных сосудов;

лимфангиомы — разного размера бугорки на коже, образованные скоплением лимфатических сосудов;

пиогенные гранулемы — приподнятые мясистые красные, красно-коричневые образования, влажные или покрытые коркой, которые образованы усиленно растущими капиллярами и отёком прилегающей ткани;

паукообразные ангиомы — ярко-красные пятна с центральным кровеносным сосудом и отходящими от него капиллярами в виде лапок паука.

Если повреждение кожи носит только косметический характер, врач посоветует способ, как от него избавиться. Но иногда требуются ангиографические исследования — контрастные исследования кровеносных сосудов с использованием рентгена, КТ, МРТ и т. д.

Гистологическое исследование

Гистологические исследования кожи подтверждают или исключают предварительный диагноз, служат для определения стадии заболевания, распространённости опухоли. Всё это необходимо для правильной диагностики, прогноза и эффективного лечения.

Для биопсии выбирают типичный элемент, предпочтительно — свежий первичный. Если высыпания распространённые, то биоматериал берут из такого очага, удаление которого вызовет минимальные косметические, функциональные дефекты.

Биопсию проводят под местным обезболиванием, используя скальпель или методы пункционной биопсии, электрохирургии.

Аллергические тесты

Для определения аллергена специалисты пользуются разными тестами:

прик-тестами (нанесение капель с аллергеном на кожу, затем прокол через каплю прик-ланцетом) — для выявления сенсибилизации к бытовым, эпидермальным, пыльцевым, лекарственным, грибковым и другим аллергенам;

Читайте также:
Чесотка: симптомы, как выглядит, что такое?

скарификационными (царапины специальными ланцетами с аллергенами в случаях, когда прик-тест невозможен) — обладают высокой специфичностью. однако часто дают ложноположительный результат;

аппликационными, или Patch-тестами (аллерген наносится на пластырь, который приклеивают на спину или на плечо) — для определения контактного и атопического дерматита.

Оценка кожных тестов проходит спустя 20 минут, 6 часов или 24—48 часов, в зависимости от аллергена. Результат теста может быть отрицательным, слабоположительным, положительным или сомнительным.

Дополнительные исследования

Серологическое (изучение антител и антигенов в сыворотке крови)

При высокой чувствительности к определённому аллергену в крови увеличивается содержание антител класса IgE, которые в нормальном состоянии составляют примерно

0,001 % от всех иммуноглобулинов. Чтобы узнать раздражитель, определяют аллергенспецифичные антитела.

Исследование сыворотки крови начинается с определения общего уровня иммуноглобулина Е (IgE). Однако примерно у 30 % людей, подверженных аллергии, общий иммуноглобулин в норме, а повышенный его уровень может наблюдаться и при инвазии гельминтами, некоторых других заболеваниях.

Затем выявляют конкретный раздражитель, определяя специфические IgG-антитела, например — к пищевым продуктам, пыльце и т. д.

Микроскопическое (изучение мазка под микроскопом)

Цитологическое исследование проводят с целью морфологической оценки клеточного состава, изменений в клетках (ядро, цитоплазма, их отношение). По полученным данным делают предварительные диагнозы доброкачественных, злокачественных опухолей, других неопухолевых поражений.

Патоморфологическое (биопсия)

Биопсия кожи проводится с целью микроскопического выявления патологии — кожных нераковых заболеваний (например, псориаза, системной красной волчанки, склеродермии, узелкового периартериита, амилоидоза, туберкулёза кожи и др.), рака кожи, бактериальных кожных инфекций, грибковых инфекций.

Результаты исследования готовы через 1—6 недель. Осложнением такого метода могут стать рубцы, однако в некоторых случаях биопсия просто необходима для получения точного анализа и назначения эффективного лечения.

Стоимость услуг в АО “СЗДЦМ”

В Северо-Западном центре доказательной медицины вы сможете пройти все исследования кожи по назначению врача.

В лабораториях, медицинских центрах и лабораторных терминалах АО “СЗЦДМ” работают опытные специалисты, все отделения оснащены современным лабораторным оборудованием и препаратами. мы гарантируем вам высокую точность исследований, безопасность и конфиденциальность.

Лаборатория АО “СЗЦДМ” предлагает услуги, обеспечивающие комплексное и преемственное лабораторное обследование пациента

Диагностика В медицинских центрах АО “СЗЦДМ” проводят качественные диагностические исследования всего организма

Лечение Наши медицинские центры ориентированы на обслуживание пациентов в амбулаторном режиме и объединены единым подходом к обследованию и лечению пациентов.

Реабилитация Реабилитация – это действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической.

Профосмотры АО “СЗЦДМ” проводит профилактические осмотры работников, которые включают в себя – комплексы лечебных и профилактических мероприятий, проводимых для выявления отклонений в состоянии здоровья, профилактики развития и распространения заболеваний.

Как сдавать анализы, назначенные дерматовенерологом?

Поделиться:

Диагностика ― тонкая наука, и зачастую результаты лечения, его переносимость, да и в целом судьба пациента напрямую зависят от того, насколько его результаты анализов соответствуют реальному положению дел. И здесь можно сколько угодно сожалеть о седобородом Айболите, который неторопливо послушает, постукает, вздохнет и назначит правильную микстуру, ― этот подход остался в прошлом. Современная же технологичная медицина опирается на лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Действительно, новая высокоточная техника исключает ошибки, связанные с недостаточной квалификацией врача. Однако отсутствие внимательного сопровождения пациента «живым доктором» провоцирует другие сопутствующие проблемы. Бóльшая часть ошибок в анализах сегодня связана с неправильной подготовкой пациента, неправильным забором и транспортировкой материала.

Обычно коллеги подробно останавливаются на этих моментах во время рекомендации пройти те или иные анализы… Но, увы, «оптимизация» медицины и сокращение времени на прием не всегда дают возможность убедиться, что пациент понял все правильно, отсюда, к сожалению, такие ошибки ― не редкость. Как же избежать ошибок при сдаче дерматовенерологических анализов, по крайней мере в тех аспектах, которые зависят от вас?

Читайте также:
Чесоточный зудень: симптомы заражения, жизненный цикл, лечение осложнений чесотки

Исследование на грибок

Наиглавнейшее, самое-самое главное ― никаких антимикотиков перед исследованием. Ни общих (таблеток), ни местных (кремов, мазей и т. п.). Если вы пользовались чем-то таким накануне ― обязательно расскажите об этом врачу. Срок исследования, скорее всего, придется перенести (от 2 недель до месяца при использовании системных препаратов и от 4 дней до недели ― если ограничились местными средствами). И да, рекомендации врача пациенту, особенно названия препаратов стоит помнить наизусть, даже если они труднопроизносимы!

Не многие знают, что большинство противоперхотных шампуней и некоторые гели для душа тоже содержат антимикотики, способные исказить результаты. Например кетоконазол или питирион цинка (информацию о составе смотрите на флаконе средства). В общем, по мере возможности всё незнакомое следует погуглить на предмет противогрибковых свойств.

При заборе ногтей некоторые лаборатории просят приносить свои (привычные пациенту и не вызывающие болезненность) ножницы или кусачки для ногтей. Однако сам забор материала должен осуществляться только медработником. Если сотрудники лаборатории просят сами отрезать кусочек ногтя или тем более принести заранее отрезанный из дому, ― от услуг такой организации следует отказаться. Это практически все равно что гинеколог попросил бы вас взять мазок самостоятельно.

В отличие от обычного визита к врачу при исследовании на грибок гигиеной злоупотреблять не стоит. Чисто вымытая кожа в данном случае лишь исказит результаты.

Соскобы на демодекс и чесотку

Роль клеща Демодекс в развитии многих кожных заболеваний по крайней мере спорна, подробно об этом я писал в статье «Демодекс: лечение». Однако многие врачи проводят этот анализ для оценки степени развития заболевания. Перед анализом следует воздержаться 2 недели от приема системных и 4-5 дней местных препаратов. Вечером перед и утром в день анализа ― не умываться. НИКАКОЙ КОСМЕТИКИ! В том числе на ресницы. Ее можно будет нанести (ту, которую одобряет врач) после соскоба.

При исследовании на чесотку действует то же самое правило: сначала к врачу, потом анализ. К тому же следует понимать, что анализ на чесоточного клеща весьма сложен из-за патогенеза чесотки. Поэтому ненахождение элементов клеща в анализах, увы, не означает отсутствие заболевания.

Анализы на ИПППП

Во-первых, существуют вполне конкретные поводы для обращения за назначением обследования. Ну и, конечно же, здесь есть свои правила, которые необходимо соблюсти.

  • За исключением промежуточных и контрольных анализов, от приема антимикробных препаратов следует воздержаться 14 дней.
  • Анализы крови следует делать натощак.
  • При заборе материала непосредственно из половых органов следует по возможности воздержаться от мочеиспускания два часа.
  • Не увлекаться гигиеной ― вечером и утром перед анализом не мыться, дамам ни в коем случае не спринцеваться!
  • При заборе сока предстательной железы можно накануне вечером сделать очистительную клизму. По возможности, лучше воздержаться от эякуляции 3-4 дня. Забор материала для исследования проводится с полным мочевым пузырем.

Некоторые коллеги рекомендуют так называемые провокации перед сдачей анализов (как правило, употребление небольших доз спиртного и/или пряной пищи). Но, увы, научных данных о пользе таких процедур при применении современных методов диагностики пока не было.

Ко всему вышесказанному добавлю: ни в коем случае не назначайте анализы сами себе! Именно тот врач, который будет заниматься дальнейшим лечением, и должен определить место забора и способ (они разные), которым будет выполнено исследование. У него это получится гораздо лучше, чем у вас, вне всяких сомнений.

Надеюсь, мои советы помогут вам в постановке правильного и своевременного диагноза, а значит, и лечения.

Товары по теме: [product strict=”гинекологический”](набор гинекологический), [product strict=”перчатки”](перчатки), ср-ва с [product strict=”СКИН-КАП,”](пиритионом) [product strict=”ЦИНОКАП,”](цинка), [product strict=”кетоконазол”](кетоконазолом), ср-ва от [product strict=”перхоти”](перхоти)

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: